Gestion de la Démence et des Convulsions
Recommandation Principale
Pour un patient âgé atteint de démence présentant des convulsions, initiez un antiépileptique de deuxième génération (lévétiracétam, lamotrigine, ou gabapentine) à faible dose avec titration progressive, tout en recherchant systématiquement les causes réversibles et en évitant les médicaments qui aggravent la cognition. 1, 2
Évaluation Initiale et Investigation des Causes Réversibles
Avant d'initier un traitement antiépileptique, recherchez systématiquement les causes déclenchantes :
- Infections : Les infections urinaires et pneumonies sont des déclencheurs majeurs de convulsions chez les patients déments qui ne peuvent communiquer leur inconfort 3, 4
- Troubles métaboliques : Évaluez l'hypoxie, la déshydratation, les déséquilibres électrolytiques et l'hyperglycémie 3, 4
- Médicaments : Identifiez et arrêtez les agents anticholinergiques (diphenhydramine, hydroxyzine, oxybutynin) qui abaissent le seuil convulsif et aggravent la confusion 4, 5
- Douleur non contrôlée : La douleur est un contributeur majeur aux symptômes comportementaux et peut précipiter des convulsions 4, 5
- Rétention urinaire et constipation : Ces conditions contribuent significativement à l'agitation et peuvent déclencher des crises 4, 5
Neuroimagerie
L'imagerie anatomique est recommandée pour les manifestations neurologiques inexpliquées, incluant les convulsions de novo, particulièrement chez les patients avec démence. 3
- L'IRM est préférée au scanner, avec une sensibilité supérieure pour les lésions vasculaires et certains sous-types de démence 3
- Si l'IRM est réalisée, utilisez les séquences suivantes : T1 volumétrique 3D, FLAIR, T2 (ou SWI si disponible), et imagerie de diffusion 3
- Si le scanner est effectué, utilisez des reformations coronales pour mieux évaluer l'atrophie hippocampique 3
Choix du Traitement Antiépileptique
Antiépileptiques de Première Ligne (Préférés)
Les antiépileptiques de deuxième génération sont fortement recommandés en raison de leurs profils pharmacocinétiques favorables et de leur impact cognitif minimal. 1, 2
- Lévétiracétam : Excellent profil de sécurité, pas d'interactions médicamenteuses significatives, élimination rénale nécessitant un ajustement selon la fonction rénale 3, 1
- Lamotrigine : Impact cognitif minimal, mais nécessite une titration très lente (risque de syndrome de Stevens-Johnson) 2, 6
- Gabapentine : Bien toléré, pas d'interactions médicamenteuses, élimination rénale 2, 6
Alternatives Acceptables
- Carbamazépine : Efficace mais risque d'interactions médicamenteuses multiples et d'hyponatrémie chez les personnes âgées 2
- Acide valproïque : Efficace mais risque de tremblements, prise de poids, et interactions médicamenteuses 2
Médicaments à Éviter
Évitez les antiépileptiques de première génération avec effets cognitifs significatifs, particulièrement le phénobarbital et la phénytoïne, qui aggravent la fonction cognitive chez les patients déments. 1, 2
Principes de Dosage pour les Patients Âgés Déments
- Commencez à 50% de la dose adulte standard et titrez plus lentement que chez les patients plus jeunes 4
- Utilisez la dose efficace la plus faible possible en raison des changements pharmacocinétiques liés à l'âge (diminution du compartiment liquidien, liaison protéique réduite) 1, 2
- Surveillez les taux sériques lorsque possible pour optimiser le dosage et minimiser la toxicité 2
- Augmentez par incréments de la dose initiale tous les 5-7 jours jusqu'à obtention de bénéfices thérapeutiques ou apparition d'effets secondaires significatifs 4
Considérations Spéciales selon le Type de Démence
Maladie d'Alzheimer
- Les convulsions surviennent chez 10-22% des patients, généralement dans les stades avancés (≥6 ans d'évolution) 2
- Risque plus élevé dans la maladie d'Alzheimer à début précoce, particulièrement avec mutation familiale de la préséniline I 2
- Les convulsions tendent à être hautement répondantes au traitement pharmacologique 6
Démence Vasculaire
- Recherchez les facteurs de risque vasculaires multiples ou la maladie cérébrovasculaire extensive à l'imagerie 7
- Les ISRS peuvent être bénéfiques pour les symptômes neuropsychiatriques associés 4
Démence à Corps de Lewy et Démence Frontotemporale
- Ces démences neurodégénératives causent également des convulsions chez 5-10% des patients âgés 1
- Attention particulière aux effets secondaires extrapyramidaux des médicaments 4
Traitement des Convulsions Aiguës en Urgence
Pour les convulsions généralisées réfractaires aux benzodiazépines à dose optimale, administrez un agent de deuxième ligne : fosphénytoïne, lévétiracétam, ou valproate, avec une efficacité similaire. 3
- Ces trois agents ont démontré une efficacité comparable (45-47%) pour l'arrêt des convulsions et l'amélioration de la conscience à 60 minutes 3
- L'hypotension potentiellement mortelle survient chez 0,7% avec lévétiracétam, 3,2% avec fosphénytoïne, et 1,6% avec valproate 3
- L'intubation endotrachéale est nécessaire chez 20% (lévétiracétam), 26,4% (fosphénytoïne), et 16,8% (valproate) des patients 3
Surveillance et Réévaluation
- Évaluez la réponse dans les 4 semaines suivant l'initiation du traitement en utilisant des mesures quantitatives 4, 5
- Surveillez les effets secondaires : symptômes extrapyramidaux, chutes, changements métaboliques, déclin cognitif 4, 5
- Réévaluez périodiquement la nécessité du traitement : si aucune convulsion pendant 6-12 mois, envisagez une réduction progressive 2
- Surveillez les interactions médicamenteuses en raison de la polypharmacie fréquente chez les patients âgés déments 1, 8
Pièges Courants à Éviter
- Ne pas confondre les manifestations convulsives avec les symptômes de la démence sous-jacente : Les convulsions partielles complexes peuvent mimer un déclin cognitif ou des changements comportementaux 2, 9
- Ne pas ignorer les causes symptomatiques avant de s'engager dans un traitement antiépileptique à long terme 2
- Ne pas utiliser de doses standard pour adultes sans ajustement pour l'âge et la fonction rénale/hépatique 1, 8
- Ne pas négliger l'impact cognitif potentiel des antiépileptiques qui peut aggraver la démence 1, 2, 6
- Ne pas oublier que les convulsions continues peuvent aggraver le statut cognitif, nécessitant un contrôle rapide 6
Traitement Après une Première Convulsion
Traitez après une première convulsion s'il existe des preuves d'atteinte neurologique focale ou un risque de convulsions récurrentes, ce qui est généralement le cas chez les patients déments. 2
La présence de démence elle-même constitue un facteur de risque important pour les convulsions récurrentes, justifiant souvent l'initiation d'un traitement antiépileptique après un premier événement documenté 2, 6.