How can grade I or II spondylolisthesis be accurately diagnosed and managed in an adult patient with a history of back pain, given the potential for underestimation on a CT (Computed Tomography) scan of the abdomen?

Kręgozwięk stopnia I lub II może być przeszacowany w TK brzucha wykonanym w pozycji leżącej na plecach z rękami za głową

Badanie TK brzucha wykonane w pozycji leżącej na plecach z rękami za głową może prowadzić do przeszacowania stopnia kręgozwięku (spondylolisthesis) ze względu na zmniejszenie lordozy lędźwiowej i zmianę biomechaniki kręgosłupa w tej pozycji, dlatego do prawidłowej oceny kręgozwięku konieczne są radiogramy stojące w projekcji bocznej.

Dlaczego TK brzucha nie jest odpowiednie do oceny kręgozwięku

• Pozycja pacjenta w TK brzucha (leżąca na plecach z rękami za głową) zmienia naturalną lordozę lędźwiową, co może maskować lub zmieniać rzeczywisty stopień przesunięcia kręgu 1
• Badanie TK brzucha jest wykonywane w pozycji niefunkcjonalnej, która nie odzwierciedla obciążenia osiowego kręgosłupa występującego w pozycji stojącej 1
• American College of Radiology jednoznacznie stwierdza, że radiogramy stojące w projekcji przednio-tylnej i bocznej są pierwszym badaniem obrazowym zalecanym do oceny podejrzewanego kręgozwięku 1

Prawidłowe postępowanie diagnostyczne

Badania obrazowe pierwszego rzutu

• Radiogramy stojące kręgosłupa lędźwiowego w projekcji AP i bocznej są badaniem z wyboru, ponieważ oceniają kręgosłup w warunkach fizjologicznego obciążenia 1
• Radiogramy w zgięciu i wyproście (flexion-extension) dostarczają cennych informacji funkcjonalnych o ruchomości segmentowej, co jest kluczowe w ocenie stabilności i planowaniu leczenia 1
• Stopień przesunięcia kręgu ocenia się na radiogramach bocznych wykonanych w pozycji stojącej, klasyfikując go w skali 1-4 w zależności od nasilenia 2

Badania obrazowe drugiego rzutu

• MRI kręgosłupa lędźwiowego jest następnym odpowiednim krokiem, gdy radiogramy są dodatnie dla kręgozwięku lub gdy objawy utrzymują się pomimo ujemnych radiogramów 1
• MRI zapewnia doskonały kontrast tkanek miękkich do oceny ucisku nerwowego, zwyrodnienia krążka międzykręgowego i artropatii stawów międzykręgowych 1
• TK może być użyte jako badanie uzupełniające do SPECT i MRI dla wyższej swoistości i czułości w ocenie zmian w isthmus (pars interarticularis) 3

Kliniczne znaczenie prawidłowej oceny

Konsekwencje błędnej diagnozy

• Przeszacowanie stopnia kręgozwięku może prowadzić do niepotrzebnie agresywnego leczenia chirurgicznego 1
• Niedoszacowanie może skutkować opóźnieniem interwencji chirurgicznej u pacjentów z postępującymi deficytami neurologicznymi 1

Objawy kliniczne wymagające uwagi

• Kręgozwięk typowo objawia się bólem dolnej części pleców, któremu może towarzyszyć radikulopatia lub chromanie neurogenne 1
• Objawy korzeniowe zgodne z rozkładem dermatomalnym są częste w kręgozwięku 1
• Chromanie neurogenne w przypadkach ze zwężeniem kanału kręgowego jest objawem kręgozwięku 1

Algorytm postępowania

1. Pacjent z bólem pleców i przypadkowym znaleziskiem w TK brzucha sugerującym kręgozwięk:

   • Wykonaj radiogramy stojące kręgosłupa lędźwiowego (AP i boczne) 1
   • Rozważ radiogramy funkcjonalne (zgięcie-wyprost) dla oceny stabilności 1

2. Jeśli radiogramy potwierdzają kręgozwięk:

   • Wykonaj MRI kręgosłupa lędźwiowego dla oceny ucisku nerwowego i zmian zwyrodnieniowych 1
   • Oceń stopień przesunięcia na radiogramach bocznych w pozycji stojącej 2

3. Leczenie w zależności od stopnia i objawów:

   • Leczenie zachowawcze (3-4 miesiące): ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha, modyfikacje zawodowe, instruktaż mechaniki ciała 2
   • Leczenie chirurgiczne: dekompresja z fuzją dla objawowego zwężenia z kręgozwiękiem zwyrodnieniowym zapewnia lepsze wyniki niż leczenie niechirurgiczne 1, 3
   • Fuzja tylno-boczna z fiksacją śrubami pedikularowymi jest standardowym podejściem dla kręgozwięku z niestabilnością 1, 3

Najczęstsze pułapki

• Nieprawidłowe wykonanie radiogramów w pozycji leżącej zamiast stojącej może prowadzić do niedoszacowania stopnia przesunięcia 1
• Poleganie wyłącznie na MRI bez radiogramów funkcjonalnych może przeoczyć potencjalną niestabilność 1
• Opóźnianie interwencji chirurgicznej u pacjentów z postępującymi deficytami neurologicznymi 1
• Używanie TK brzucha jako podstawy do oceny stopnia kręgozwięku bez potwierdzenia radiogramami stojącymi 1