Does weight normalization affect the management of a patient with known or suspected spondylolisthesis, particularly one presenting with hyperlordosis?

Normalizacja wagi a ocena kręgozwyklu

Normalizacja wagi nie wpływa bezpośrednio na ocenę ani wskazania chirurgiczne u pacjentów z kręgozwyklem, ale otyłość zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych i może pogorszyć wyniki leczenia zachowawczego.

Wpływ otyłości na wyniki leczenia operacyjnego

• U pacjentów z kręgozwyklem zwyrodnieniowym (degenerative spondylolisthesis) i BMI ≥30 kg/m² występuje dwukrotnie wyższe ryzyko reoperacji w ciągu 4 lat (20% vs 11%, p=0.01) w porównaniu z pacjentami nieotylymi 1
• Otyłość zwiększa częstość zakażeń pooperacyjnych u pacjentów z kręgozwyklem zwyrodnieniowym (5% vs 1%, p=0.05) 1
• Pacjenci otyli z kręgozwyklem zwyrodnieniowym wykazują mniejszą poprawę w zakresie funkcji fizycznej (SF-36 physical function) po 4 latach od operacji w porównaniu z pacjentami nieotylymi (22.6 vs 27.9, p=0.022) 1

Wpływ otyłości na leczenie zachowawcze

• Leczenie zachowawcze jest znacznie mniej skuteczne u pacjentów otyłych z kręgozwyklem - pacjenci z BMI ≥30 wykazują gorsze wyniki we wszystkich trzech głównych miarach oceny przy leczeniu nieoperacyjnym 1
• U pacjentów otyłych z kręgozwyklem zwyrodnieniowym leczenie zachowawcze przynosi mniejszą poprawę w zakresie bólu (SF-36 bodily pain), funkcji fizycznej (SF-36 physical function) oraz niepełnosprawności (Oswestry Disability Index) 1
• Efekt leczenia operacyjnego jest znacząco większy u pacjentów otyłych w porównaniu z nieotylymi, głównie ze względu na słabe wyniki leczenia zachowawczego w grupie otyłej 1

Wskazania chirurgiczne pozostają niezmienione

• Obecność kręgozwyklu dowolnego stopnia stanowi wskazanie do fuzji po dekompresji, niezależnie od BMI pacjenta 2, 3
• American Association of Neurological Surgeons zaleca fuzję jako opcję leczenia w połączeniu z dekompresją u pacjentów ze zwężeniem kanału kręgowego, gdy występują dowody niestabilności kręgosłupa 3
• Fuzja jest szczególnie wskazana u pacjentów z kręgozwyklem zwyrodnieniowym i zwężeniem, gdzie 96% pacjentów zgłasza doskonałe lub dobre wyniki po dekompresji z fuzją, w porównaniu z 44% po samej dekompresji 2, 3

Hiperlordoza jako czynnik dodatkowy

• Hiperlordoza lędźwiowa (>40°) w połączeniu z kręgozwyklem może wymagać korekcji chirurgicznej dla optymalnych wyników 4
• Korekcja hiperlordozy może poprawić nie tylko ból pleców, ale również funkcję układu moczowego i jakość życia 4
• Pacjenci z kręgozwyklem i hiperlordozą wymagają oceny dynamicznej na zdjęciach w zgięciu-wyprostowaniu dla określenia niestabilności 2

Kluczowe pułapki kliniczne

• Nie należy odkładać operacji u pacjentów otyłych z kręgozwyklem w nadziei na redukcję wagi - badania pokazują, że nawet po udanej operacji z poprawą funkcji i zmniejszeniem bólu, pacjenci otyli nie tracą istotnie na wadze (średnia zmiana BMI: +0.15 kg/m², p=0.6) 5
• U pacjentów, którzy osiągnęli znaczącą poprawę kliniczną (substantial clinical benefit) po TLIF, średnia zmiana BMI wynosiła -0.03 kg/m² (p=0.9), co potwierdza brak wpływu poprawy funkcjonalnej na redukcję wagi 5
• Otyłość nie wpływa na wyniki kliniczne leczenia operacyjnego zwężenia kanału kręgowego bez kręgozwyklu, ale znacząco zwiększa ryzyko powikłań przy kręgozwyklu zwyrodnieniowym 1

Algorytm postępowania

• Krok 1: Ocena radiologiczna - określenie stopnia kręgozwyklu, obecności zwężenia kanału, hiperlordozy i niestabilności na zdjęciach dynamicznych 2, 3
• Krok 2: Leczenie zachowawcze przez 3-6 miesięcy (fizjoterapia, leki przeciwbólowe, modyfikacja aktywności) - z zastrzeżeniem, że u pacjentów otyłych skuteczność będzie ograniczona 1, 6
• Krok 3: Jeśli obecny kręgozwykl dowolnego stopnia + niepowodzenie leczenia zachowawczego → dekompresja z fuzją, niezależnie od BMI 2, 3
• Krok 4: U pacjentów otyłych z kręgozwyklem zwyrodnieniowym należy szczególnie dokładnie monitorować pod kątem zakażeń i konieczności reoperacji 1