Redukcja masy ciała u pacjentów z kręgozmykiem i hiperlordozą
Bezpośrednia odpowiedź oparta na najsilniejszych dowodach
Redukcja masy ciała nie poprawia funkcjonalności ani nie zmniejsza stopnia przesunięcia kręgowego u pacjentów otyłych z kręgozmykiem, nawet po osiągnięciu znaczącej poprawy klinicznej po leczeniu chirurgicznym. 1
Kluczowe dane z badań klinicznych
Brak wpływu poprawy funkcjonalnej na masę ciała
W retrospektywnym badaniu kohortowym 56 pacjentów z BMI >30 kg/m² poddanych TLIF, pomimo osiągnięcia minimalnej klinicznie istotnej różnicy w Oswestry Disability Index (poprawa o 15 punktów), średnia zmiana BMI wynosiła jedynie +0,15 ± 2,1 kg/m² (p = 0,6) 1
U 46 pacjentów, którzy osiągnęli znaczącą korzyść kliniczną (poprawa ODI o 18,8 punktów), średnia zmiana BMI wynosiła -0,03 ± 1,9 kg/m² (p = 0,9), co jest statystycznie nieistotne 1
Średnia poprawa w ODI wynosiła -33,1 ± 13,5 punktów (p < 0,01), a w skali VAS -4,1 ± 2,1 punktów (p < 0,01), jednak nie przekładało się to na redukcję masy ciała 1
Naturalny przebieg kręgozmyku niezależnie od masy ciała
W 7-letniej obserwacji 51 przypadków kręgozmyku zwyrodnieniowego leczonych minimalnie inwazyjną dekompresją, wyniki kliniczne były korzystne niezależnie od stopnia przedoperacyjnego przesunięcia, wysokości krążka międzykręgowego czy stopnia zwyrodnienia 2
Postoperacyjne zwiększenie przesunięcia było nie większe niż w naturalnym przebiegu choroby, a im wyższy przedoperacyjny stopień przesunięcia, tym mniejsza była progresja pooperacyjna 2
Restabilizacja segmentu następuje naturalnie po minimalnie inwazyjnej dekompresji, niezależnie od stopnia przedoperacyjnego zwyrodnienia krążka międzykręgowego 2
Wpływ redukcji przesunięcia na wyniki kliniczne
Znaczenie korekcji przesunięcia w kręgozmyku cieśniowym
W badaniu 156 pacjentów z kręgozmykiem cieśniowym stopnia II/III, redukcja przesunięcia do stopnia I lub mniejszego skutkowała lepszymi wynikami klinicznymi u pacjentów z przedoperacyjnie niezrównoważoną miednicą 3
U pacjentów z niezrównoważoną miednicą, którzy osiągnęli redukcję do stopnia I, odnotowano istotnie lepsze wyniki: VAS dla bólu dolnej części pleców (1,5 ± 0,8 vs. 2,1 ± 0,9), ODI (13,8 ± 8,7 vs. 18,1 ± 7,6), oraz EQ-5D (0,75 ± 0,14 vs. 0,68 ± 0,11) w porównaniu z grupą z utrzymującym się przesunięciem stopnia II/III 3
Redukcja przesunięcia pozwala na skuteczniejszą korekcję nachylenia miednicy (zmniejszenie z 29,1° ± 8,6° do 24,1° ± 9,1°) i kąta nachylenia kości krzyżowej (wzrost z 36,1° ± 9,0° do 41,3° ± 8,4°) u pacjentów z niezrównoważoną miednicą 3
Ocena stopnia przesunięcia w hiperlordozie
Krytyczne znaczenie prawidłowej oceny radiologicznej
W hiperlordozie statyczne zdjęcia rentgenowskie mogą przeszacowywać rzeczywisty stopień przesunięcia kręgowego 4
Radiogramy dynamiczne w zgięciu i wyproście są niezbędne do oceny prawdziwej niestabilności segmentowej, ponieważ obrazy statyczne mogą nie ujawniać rzeczywistej ruchomości 4
American College of Neurosurgery zaleca wykonywanie radiogramów w pozycji neutralnej oraz obrazów dynamicznych w zgięciu i wyproście, aby dokładnie ocenić prawdziwy stopień niestabilności i uniknąć przeszacowania związanego z hiperlordozą 4
Algorytm postępowania klinicznego
Ocena wstępna
Wykonaj radiogramy dynamiczne (zgięcie/wyprost) w pozycji neutralnej, aby określić rzeczywisty stopień przesunięcia i niestabilności, szczególnie u pacjentów z hiperlordozą 4
Oceń równowagę miednicy poprzez pomiar pelvic incidence, sacral slope i pelvic tilt - niezrównoważona miednica wskazuje na większą potrzebę korekcji chirurgicznej 3
Nie włączaj redukcji masy ciała jako warunku wstępnego do leczenia chirurgicznego, ponieważ poprawa funkcjonalna po operacji nie prowadzi do utraty wagi 1
Wskazania do leczenia operacyjnego
Fuzja jest wskazana u pacjentów z kręgozmykiem i stenozą, którzy nie odpowiedzieli na leczenie zachowawcze, niezależnie od BMI 5, 6
U pacjentów z kręgozmykiem stopnia II/III i niezrównoważoną miednicą, dąż do redukcji przesunięcia do stopnia I lub mniejszego, aby uzyskać lepsze wyniki kliniczne 3
Minimalnie inwazyjna dekompresja może być skuteczna niezależnie od stopnia przedoperacyjnego przesunięcia, jeśli można ją wykonać bez tworzenia jatrogenne niestabilności 2
Kluczowe pułapki do uniknięcia
Nie opóźniaj leczenia chirurgicznego w oczekiwaniu na redukcję masy ciała u pacjentów otyłych z objawowym kręgozmykiem - dane pokazują, że nawet znacząca poprawa funkcjonalna nie prowadzi do utraty wagi 1
Nie polegaj wyłącznie na statycznych radiogramach u pacjentów z hiperlordozą, ponieważ mogą one przeszacowywać stopień przesunięcia - zawsze wykonuj badania dynamiczne 4
Nie zakładaj, że stopień przedoperacyjnego przesunięcia dyskwalifikuje pacjenta z minimalnie inwazyjnej dekompresji - wyższy stopień przesunięcia wiąże się z mniejszą progresją pooperacyjną 2
Nie ignoruj równowagi miednicy przy planowaniu zakresu korekcji - pacjenci z niezrównoważoną miednicą odnoszą większe korzyści z redukcji przesunięcia 3