Postępowanie z bezobjawowym ześlizgiem kręgowym i przepukliną krążka międzykręgowego
Zalecenie podstawowe
U pacjenta bezobjawowego z przypadkowo wykrytym ześlizgiem przednim L5/S1 stopnia I/II i przepukliną krążka L4/L5 z uciskiem na worek oponowy nie jest wskazane żadne leczenie chirurgiczne – należy zastosować obserwację kliniczną i kontynuować normalną aktywność fizyczną. 1
Uzasadnienie kliniczne
Brak objawów = brak wskazań do operacji
- Leczenie operacyjne kręgosłupa lędźwiowego jest wskazane wyłącznie u pacjentów z objawami klinicznymi, którzy nie odpowiedzieli na leczenie zachowawcze przez co najmniej 6 tygodni. 1, 2
- American Association of Neurological Surgeons zaleca operację tylko wtedy, gdy występuje kombinacja: definitywna przepuklina na obrazowaniu, odpowiadający zespół bólu kulszowego, odpowiadający deficyt neurologiczny oraz brak odpowiedzi na 6 tygodni leczenia zachowawczego. 2
- W przypadku izolowanej przepukliny krążka bez niestabilności, spondylolistezy lub przewlekłego bólu osiowego, rutynowe wykonywanie fuzji nie jest zalecane. 1, 3
Znaczenie przypadkowych znalezisk obrazowych
- Nieprawidłowości w obrazowaniu kręgosłupa są powszechne u osób bezobjawowych i często nie korelują z objawami klinicznymi. 3
- Większość przepuklin krążków międzykręgowych wykazuje pewien stopień resorpcji lub regresji w ciągu 8 tygodni od wystąpienia objawów. 3
- Wczesne obrazowanie bez objawów alarmowych może prowadzić do zwiększonego wykorzystania opieki zdrowotnej i niepotrzebnych interwencji. 3
Ześlizg kręgowy stopnia I/II bez objawów
- Ześlizg stopnia I/II (do 50% przemieszczenia) sam w sobie nie stanowi wskazania do operacji bez towarzyszących objawów klinicznych. 1
- Fuzja jest zalecana tylko w przypadkach z udokumentowaną niestabilnością, spondylolistezą ORAZ objawami klinicznymi po niepowodzeniu kompleksowego leczenia zachowawczego przez co najmniej 3-6 miesięcy. 1
Algorytm postępowania
Obecnie (pacjent bezobjawowy):
- Obserwacja kliniczna – brak interwencji 3
- Edukacja pacjenta o korzystnym rokowaniu i naturalnym przebiegu 3
- Zachęcanie do pozostania aktywnym fizycznie – aktywność jest bardziej skuteczna niż odpoczynek 3
- Unikanie niepotrzebnych kolejnych badań obrazowych 3
Jeśli pojawią się objawy:
Leczenie zachowawcze przez 6-12 tygodni: 3, 2
- NLPZ jako leki pierwszego rzutu
- Modyfikacja aktywności (nie unieruchomienie)
- Fizjoterapia skupiona na wzmacnianiu mięśni core
- Edukacja o korzystnym rokowaniu (80-90% poprawy długoterminowej)
Leki neuropatyczne (gabapentyna, pregabalina) – jeśli rozwinie się ból promieniujący 1, 3
Rozważenie MRI – tylko jeśli objawy utrzymują się >6 tygodni lub pojawiają się objawy alarmowe 3
Iniekcje epiduralne steroidów – dla uporczywych objawów korzeniowych 3
Interwencja chirurgiczna – tylko jeśli: 1, 2
- Niepowodzenie leczenia zachowawczego przez ≥6 tygodni
- Udokumentowany ucisk korzenia nerwowego z odpowiadającymi objawami
- Znaczące ograniczenia funkcjonalne
Objawy alarmowe wymagające natychmiastowej oceny:
- Zespół ogona końskiego (zatrzymanie moczu, zaburzenia zwieraczy) – wymaga dekompresji w ciągu 24-48 godzin 3
- Postępujące deficyty neurologiczne (narastające osłabienie, zaburzenia czucia) 3
- Podejrzenie infekcji lub nowotworu 3
Kluczowe pułapki do uniknięcia
- Nie leczyć obrazowania – leczyć pacjenta. Skupienie się wyłącznie na znaleziskach obrazowych zamiast na prezentacji klinicznej może prowadzić do niewłaściwego leczenia. 3
- Nie wykonywać fuzji u pacjentów bezobjawowych. Brak przekonujących dowodów medycznych wspierających rutynowe stosowanie fuzji lędźwiowej w przypadku pierwotnej przepukliny krążka u pacjentów bez znaczącej niestabilności. 1
- Pozycja wymuszona podczas TK może wpływać na wyniki. Badanie wykonane z rękami mocno wyprostowanymi i zarzuconymi za głowę może nie odzwierciedlać rzeczywistej sytuacji klinicznej w pozycji funkcjonalnej. 4
- Nie mylić ześlizgu z przepukliną. Nietypowa tylna krawędź krążka rozciągająca się poza tylko jedno trzono kręgowe może dawać obraz przepukliny, podczas gdy w rzeczywistości jest to ześlizg. 4