Apport hydrique recommandé dans l'insuffisance rénale modérée
Pour les patients avec une insuffisance rénale modérée (stade 3, DFGe 30-59 mL/min/1,73 m²), l'apport hydrique recommandé est de 2 à 3 litres d'eau par jour, à moins de contre-indications spécifiques comme l'oligurie, la surcharge volumique, l'hyponatrémie, ou la prise de médicaments augmentant le risque d'hyponatrémie. 1
Recommandations spécifiques par stade
Insuffisance rénale modérée (DFGe ≥30 mL/min/1,73 m²)
- Visez 2 à 3 litres d'eau par jour pour les patients sans contre-indications, en répartissant l'apport tout au long de la journée plutôt qu'en grandes quantités ponctuelles 1
- Cette recommandation s'applique spécifiquement aux patients avec un DFGe ≥30 mL/min/1,73 m² 1
Insuffisance rénale sévère (DFGe <30 mL/min/1,73 m²)
- La restriction hydrique devient nécessaire pour les patients oligo-anuriques afin de prévenir les complications de surcharge volumique 1
- La restriction sodique stricte (<2 g/jour) est critique pour éviter de stimuler la soif et d'aggraver la surcharge volumique 1
Contre-indications importantes à l'augmentation de l'apport hydrique
Ne pas augmenter l'apport hydrique si le patient prend: 1
- Des ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine)
- Des antidépresseurs tricycliques
- Des diurétiques thiazidiques
Ces médicaments augmentent le risque d'hyponatrémie 1
Restriction sodique concomitante
- Limitez l'apport en sodium à <2 g par jour (ou <5 g de chlorure de sodium par jour) pour tous les patients avec insuffisance rénale chronique 2, 1
- Cette restriction sodique aide à contrôler la pression artérielle, réduire la protéinurie et prévenir la surcharge volumique 3
Surveillance nécessaire
Paramètres à surveiller pour guider l'apport hydrique: 1
- Volume urinaire (objectif: au moins 0,8-1 L par jour chez les patients avec fonction rénale normale non sous diuréiques) 2
- Signes cliniques de déshydratation ou de surcharge volumique
- Natrémie sérique
- Poids corporel
Nuances importantes basées sur les données probantes
Données contradictoires sur l'apport hydrique élevé
Une étude de cohorte rétrospective de 2003 sur 581 patients de l'étude MDRD a montré que les volumes urinaires élevés et l'osmolalité urinaire basse étaient associés à une progression plus rapide de l'insuffisance rénale 4. Cette étude suggérait que "pousser les fluides" pourrait ne pas ralentir la progression de la maladie rénale.
Cependant, une étude de cohorte plus récente de 2022 (CKD-REIN, 1265 patients) a révélé une relation en forme de U entre l'apport en eau pure et la progression vers l'insuffisance rénale terminale 5. Les patients buvant 1,0-1,5 L d'eau pure par jour avaient les meilleurs résultats, tandis que les apports très faibles (<0,5 L) et très élevés (>2,0 L) étaient associés à une progression plus rapide 5.
Réconciliation des recommandations
Malgré ces données contradictoires, les lignes directrices KDIGO 2024 maintiennent la recommandation de 2-3 litres par jour pour les patients avec DFGe ≥30 mL/min/1,73 m² 1. Cette recommandation doit être individualisée selon:
- Le statut volumique clinique
- La présence d'hyponatrémie
- Les médicaments concomitants
- La production urinaire
Exception critique: néphropathie avec perte de sel
La seule situation où la restriction sodique n'est PAS appropriée est chez les patients avec néphropathie avec perte de sel documentée 1, 3. Ces patients nécessitent une approche opposée avec maintien ou augmentation de l'apport sodique.
Recommandations diététiques complémentaires
Pour optimiser la gestion de l'insuffisance rénale modérée: 2, 1
- Maintenez l'apport protéique à 0,8 g/kg de poids corporel par jour
- Évitez les apports protéiques élevés (>1,3 g/kg/jour) qui peuvent accélérer le déclin de la fonction rénale
- Restriction sodique <2 g/jour comme mentionné ci-dessus
Pièges courants à éviter
- Ne pas supposer qu'une natrémie normale exclut le risque de complications liées aux fluides chez les patients avec IRC 1
- Ne pas se concentrer uniquement sur la restriction hydrique sans aborder l'apport sodique, car l'augmentation de l'osmolalité extracellulaire due au sodium stimule la soif 1
- Ne pas appliquer une restriction hydrique stricte aux patients âgés fragiles ou sarcopéniques sans évaluation individuelle, car ils risquent la déshydratation 6