How to treat hypokalemia in a patient?

Reposición de Potasio en Hipokalemia

Para reponer potasio en un paciente con hipokalemia, la vía oral con cloruro de potasio 20-60 mEq/día dividido en 2-3 dosis es el tratamiento de primera línea cuando el potasio sérico es >2.5 mEq/L y el tracto gastrointestinal funciona adecuadamente. 1

Evaluación Inicial de Severidad

Antes de iniciar tratamiento, clasifique la severidad:

• Hipokalemia leve (3.0-3.5 mEq/L): Generalmente asintomática, pero requiere corrección para prevenir complicaciones cardíacas 1, 2
• Hipokalemia moderada (2.5-2.9 mEq/L): Riesgo significativo de arritmias cardíacas, especialmente en pacientes con cardiopatía o en tratamiento con digitálicos 1
• Hipokalemia severa (≤2.5 mEq/L): Requiere tratamiento urgente con reposición intravenosa y monitoreo cardíaco continuo debido al riesgo de arritmias potencialmente mortales 1, 2

Los cambios electrocardiográficos incluyen depresión del segmento ST, aplanamiento de la onda T y ondas U prominentes, indicando necesidad de tratamiento urgente 1

Pasos Críticos Antes de Reponer Potasio

1. Corrija el Magnesio Primero

La hipomagnesemia es la causa más común de hipokalemia refractaria y DEBE corregirse antes de que la reposición de potasio sea efectiva. 1, 3

• Aproximadamente 40% de pacientes hipokalémicos tienen hipomagnesemia concurrente 1
• La deficiencia de magnesio causa disfunción de múltiples sistemas de transporte de potasio y aumenta la excreción renal de potasio 4, 3
• Objetivo: magnesio sérico >0.6 mmol/L (>1.5 mg/dL) 1, 3
• Use sales orgánicas de magnesio (aspartato, citrato, lactato) por mejor biodisponibilidad que óxido o hidróxido 3

2. Corrija la Depleción de Sodio/Agua

En pacientes con pérdidas gastrointestinales o estomas de alto débito:

• La depleción de sodio/agua causa hiperaldosteronismo secundario, que aumenta paradójicamente las pérdidas renales de potasio 4, 3
• Administre solución salina normal intravenosa (2-4 L/día inicialmente) para restaurar el balance de sodio y agua 4
• Esto reducirá la secreción de aldosterona y detendrá el desperdicio renal de magnesio y potasio 4, 3
• Nunca intente corregir potasio sin primero corregir la depleción de volumen—las pérdidas renales continuas excederán la suplementación 4, 3

Reposición Oral de Potasio (Primera Línea)

Indicaciones para Vía Oral

• Potasio sérico >2.5 mEq/L 1, 2
• Tracto gastrointestinal funcionante 1, 2
• Paciente sin cambios electrocardiográficos significativos 1
• Sin síntomas neuromusculares severos 1

Dosis y Administración

• Dosis estándar: Cloruro de potasio 20-60 mEq/día, dividido en 2-3 dosis separadas 1
• Divida las dosis a lo largo del día para evitar fluctuaciones rápidas en los niveles sanguíneos y mejorar la tolerancia gastrointestinal 1, 3
• Nunca administre 60 mEq como dosis única—divida en tres dosis separadas de 20 mEq a lo largo del día para evitar eventos adversos severos 1
• Cada 20 mEq de suplementación produce cambios de 0.25-0.5 mEq/L en el potasio sérico 1

Consideraciones Especiales

• El déficit total de potasio corporal es mucho mayor de lo que sugieren los cambios séricos—solo 2% del potasio corporal es extracelular, por lo que pequeños cambios séricos reflejan déficits masivos totales 1, 2, 5
• Use cloruro de potasio específicamente cuando hay alcalosis metabólica concurrente (común con diuréticos o vómitos) 6
• Las sales de citrato de potasio u otras sales no cloruro NO deben usarse, ya que empeoran la alcalosis metabólica 1

Reposición Intravenosa de Potasio

Indicaciones para Vía Intravenosa

• Potasio sérico ≤2.5 mEq/L 1, 2
• Anormalidades electrocardiográficas presentes 1, 2
• Arritmias cardíacas activas (torsades de pointes, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular) 1
• Síntomas neuromusculares severos (debilidad muscular incapacitante, parálisis) 1, 2
• Tracto gastrointestinal no funcionante 1

Protocolo de Administración Intravenosa

• Concentración estándar: ≤40 mEq/L vía línea periférica 1
• Velocidad máxima: 10 mEq/hora vía línea periférica 1
• Velocidades >20 mEq/hora solo deben usarse en circunstancias extremas con monitoreo cardíaco continuo 1
• Se prefiere línea central para concentraciones más altas para minimizar dolor y flebitis 1
• Monitoreo cardíaco continuo es esencial para hipokalemia severa (K+ ≤2.5 mEq/L) o cualquier cambio electrocardiográfico 1

Para Cetoacidosis Diabética

• Agregue 20-30 mEq de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO4) a cada litro de líquido intravenoso una vez que K+ caiga por debajo de 5.5 mEq/L y se establezca gasto urinario adecuado 1
• Si K+ <3.3 mEq/L, retrase la terapia con insulina hasta que se restaure el potasio para prevenir arritmias potencialmente mortales 1

Diuréticos Ahorradores de Potasio: Superiores a Suplementos Orales Crónicos

Para hipokalemia persistente inducida por diuréticos, agregar un diurético ahorrador de potasio es más efectivo que los suplementos orales crónicos de potasio, proporcionando niveles más estables sin picos y valles. 1

Opciones de Diuréticos Ahorradores de Potasio

• Espironolactona 25-100 mg diarios (primera línea) 1
• Amilorida 5-10 mg diarios en 1-2 dosis divididas 1
• Triamtereno 50-100 mg diarios en 1-2 dosis divididas 1

Cuándo Usar Diuréticos Ahorradores de Potasio

• Pacientes en diuréticos de asa o tiazidas con hipokalemia persistente a pesar de suplementación 4, 1
• Pacientes con insuficiencia cardíaca (la espironolactona proporciona beneficio de mortalidad mientras previene hipokalemia) 1
• Pacientes con cirrosis y ascitis (mantener relación espironolactona 100mg:furosemida 40mg) 1

Contraindicaciones y Precauciones

• Evite en enfermedad renal crónica con TFG <45 mL/min debido al riesgo dramáticamente aumentado de hiperkalemia 1
• Evite en pacientes con potasio basal >5.0 mEq/L 1
• Use con extrema precaución cuando se combine con inhibidores de la ECA/ARA II—requiere monitoreo intensivo 1
• Nunca combine con suplementos de potasio sin consulta especializada 1

Protocolo de Monitoreo

Monitoreo Temprano (Primeros 7 Días)

• Verifique potasio y función renal dentro de 2-3 días y nuevamente a los 7 días después de iniciar suplementación 1
• Para pacientes en diuréticos ahorradores de potasio, monitoree cada 5-7 días hasta que los valores se estabilicen 1

Monitoreo de Mantenimiento

• Continúe monitoreando cada 1-2 semanas hasta que los valores se estabilicen 1
• Luego verifique a los 3 meses 1
• Posteriormente cada 6 meses 1
• Se necesita monitoreo más frecuente en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, diabetes o medicamentos que afectan el potasio 1

Después de Reposición Intravenosa

• Revise los niveles de potasio sérico dentro de 1-2 horas después de la corrección intravenosa de potasio para asegurar respuesta adecuada y evitar sobrecorrección 1
• Continúe monitoreando cada 2-4 horas durante la fase de tratamiento agudo hasta que se estabilice 1

Niveles Objetivo de Potasio

• Objetivo general: 4.0-5.0 mEq/L en todos los pacientes 1
• Pacientes con insuficiencia cardíaca: Estrictamente 4.0-5.0 mEq/L, ya que tanto la hipokalemia como la hiperkalemia aumentan el riesgo de mortalidad 1
• Pacientes con cardiopatía o en digitálicos: Mantener 4.0-5.0 mEq/L es crucial 1
• Los niveles de potasio fuera del rango 4.0-5.0 mEq/L están asociados con mayor riesgo de mortalidad, con una correlación en forma de U entre los niveles de potasio y la mortalidad 1

Ajustes de Medicamentos

Detenga o Reduzca Diuréticos Desperdiciadores de Potasio

• Si el potasio sérico es <3.0 mEq/L, detenga o reduzca temporalmente los diuréticos de asa o tiazidas 1
• Los diuréticos de asa (furosemida, bumetanida, torsemida) causan pérdidas significativas de potasio urinario 1
• Las tiazidas bloquean la reabsorción de sodio-cloruro en el túbulo distal, desencadenando excreción compensatoria de potasio 1

Consideraciones con Inhibidores del SRAA

• Los pacientes que toman inhibidores de la ECA o ARA II solos o en combinación con antagonistas de aldosterona frecuentemente NO requieren suplementación rutinaria de potasio, y tal suplementación puede ser deletérea 1
• Estos medicamentos reducen las pérdidas renales de potasio 1
• La administración concomitante de inhibidores de la ECA solos o con espironolactona puede prevenir la depleción de electrolitos en la mayoría de pacientes que toman un diurético de asa 1

Medicamentos Contraindicados en Hipokalemia

• Cuestione las órdenes de digoxina en pacientes con hipokalemia severa—este medicamento puede causar arritmias cardíacas potencialmente mortales cuando se administra durante hipokalemia severa 1
• Los diuréticos tiazídicos pueden agotar aún más los niveles de potasio y deben cuestionarse hasta que se corrija la hipokalemia 1
• Los diuréticos de asa pueden exacerbar la hipokalemia existente y deben usarse con precaución 1
• Evite los AINE por completo—causan retención de sodio, vasoconstricción periférica, empeoran la función renal y aumentan dramáticamente el riesgo de hiperkalemia cuando se combinan con inhibidores del SRAA 1

Modificación Dietética

• Aumente la ingesta de alimentos ricos en potasio: plátanos, naranjas, papas, tomates, legumbres y yogur 1
• 4-5 porciones de frutas y verduras diarias proporcionan 1,500-3,000 mg de potasio 1
• El potasio dietético a través de alimentos se prefiere sobre la suplementación cuando sea posible 1
• Un plátano mediano contiene aproximadamente 12 mmol de potasio, equivalente a una tableta de sal de potasio 7
• La suplementación de potasio por modificación dietética ha demostrado ser igualmente eficaz a la suplementación oral con sales de potasio y es preferida por la mayoría de los pacientes 7

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca suplemente potasio sin verificar y corregir el magnesio primero—esta es la razón más común de falla del tratamiento en hipokalemia refractaria 1, 3
• No administre digoxina antes de corregir la hipokalemia—aumenta significativamente el riesgo de arritmias potencialmente mortales 1
• No combine diuréticos ahorradores de potasio con suplementos de potasio sin consulta especializada 1
• Evite la combinación triple rutinaria de inhibidor de la ECA + ARA II + antagonista de aldosterona debido al riesgo de hiperkalemia 1
• No descontinúe los suplementos de potasio cuando inicie antagonistas del receptor de aldosterona sin reducir o descontinuar la suplementación de potasio para evitar hiperkalemia 1
• No use sustitutos de sal que contengan potasio si usa diuréticos ahorradores de potasio—esta combinación puede causar hiperkalemia peligrosa 1

Poblaciones Especiales

Pacientes con Enfermedad Renal Crónica

• Pacientes con ERC estadio 3b o peor (TFG <45 mL/min) deben apuntar a un rango de potasio de 4.0-5.0 mEq/L 1
• Si se necesita suplementación, use solo 10 mEq diarios inicialmente, con monitoreo dentro de 48-72 horas de cualquier cambio 1
• Los pacientes con ERC tienen excreción renal de potasio deteriorada, y los mecanismos de adaptación ya están estresados en estadio 3B 1

Pacientes con Síndrome de Intestino Corto

• Requieren dosis más altas de magnesio (12-24 mmol diarios) debido a pérdidas significativas 4, 3
• La rehidratación para corregir el hiperaldosteronismo secundario es crucial antes de la suplementación de magnesio 4, 3
• Administre magnesio por la noche cuando el tránsito intestinal es más lento para mejorar la absorción 4, 3
• Puede ser necesario magnesio intravenoso o subcutáneo cuando la suplementación oral es ineficaz 4, 3

Pacientes Ancianos

• Son particularmente susceptibles a hipokalemia debido a múltiples factores, incluyendo filtración glomerular reducida, multimorbilidad y polifarmacia 1
• La masa muscular baja puede enmascarar insuficiencia renal—verifique TFG >30 mL/min antes de la suplementación 1

Pacientes Quirúrgicos

• La modificación dietética con alimentos ricos en potasio es particularmente preferida en pacientes quirúrgicos que han sido sometidos a esofagogastrectomía o en aquellos con enfermedad ulcerosa péptica, debido al riesgo de ulceración esofágica con tabletas de sal de potasio 7

Causas Subyacentes a Abordar

• Terapia diurética (diuréticos de asa, tiazidas) es indudablemente la causa más común de déficit de potasio 6
• Pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea, estomas de alto débito) 2, 8
• Ingesta dietética inadecuada 2
• Desplazamientos transcelulares (terapia con insulina, agonistas beta-2, alcalosis metabólica) 2, 6
• Pérdidas renales (hiperaldosteronismo, acidosis tubular renal, hipomagnesemia) 6
• Medicamentos (corticosteroides, agonistas beta, insulina) 1

Abordar la causa subyacente es esencial para el manejo exitoso a largo plazo de la hipokalemia 2, 6