What are the potential interactions between omeprazole (proton pump inhibitor) and antidepressants, such as sertraline or fluoxetine, in a middle-aged or older adult patient with a history of gastrointestinal issues and depression or anxiety?

Omeprazol y Antidepresivos: Compatibilidad y Manejo de Interacciones

El omeprazol puede aumentar significativamente las concentraciones séricas de ciertos antidepresivos, particularmente escitalopram (hasta 94%) y citalopram (hasta 35%), requiriendo reducción de dosis del antidepresivo en un 50% cuando se combina con omeprazol o esomeprazol. 1

Mecanismo de Interacción

El omeprazol inhibe la isoenzima CYP2C19 del citocromo P450, que metaboliza varios antidepresivos ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). 2, 3 Esta inhibición es más pronunciada con omeprazol y esomeprazol comparado con otros inhibidores de bomba de protones como lansoprazol y pantoprazol. 1

Interacciones Específicas por Antidepresivo

Escitalopram (Mayor Riesgo)

• Aumento de concentración sérica del 93.9% con omeprazol 1
• Aumento del 81.8% con esomeprazol 1
• Aumento del 20.1% con lansoprazol 1
• Requiere reducción de dosis del escitalopram al 50% cuando se combina con omeprazol o esomeprazol 1

Citalopram (Riesgo Moderado)

• Aumento del 35.3% con omeprazol 1
• Aumento del 32.8% con esomeprazol 1
• Aumento del 14.7% con lansoprazol 1

Sertralina (Menor Riesgo)

• Aumento del 38.5% solo con esomeprazol 1
• Sertralina es el ISRS menos afectado por la interacción con omeprazol 1

Fluoxetina

• No requiere ajuste de dosis cuando se combina con antagonistas H2 como famotidina 4
• La evidencia sugiere perfil de seguridad aceptable, aunque datos específicos con omeprazol son limitados 4

Algoritmo de Manejo Clínico

Paso 1: Evaluar la Necesidad del Omeprazol

• Si el paciente tiene síntomas leves de reflujo o dispepsia, considere antagonistas H2 (famotidina) que no interfieren con el metabolismo del citocromo P450 4
• Los antagonistas H2 no presentan interacciones significativas con antidepresivos 4

Paso 2: Si el Omeprazol es Necesario

Opción A - Cambiar el Antidepresivo:

• Preferir sertralina como primera línea si el paciente está iniciando tratamiento antidepresivo, ya que muestra menor interacción 1
• Considerar mirtazapina, que tiene el perfil gastrointestinal más favorable entre antidepresivos y no depende significativamente de CYP2C19 5, 6

Opción B - Ajustar Dosis del Antidepresivo:

• Si el paciente usa escitalopram u omeprazol/esomeprazol: reducir dosis de escitalopram al 50% 1
• Si usa citalopram: considerar reducción del 25-35% de la dosis 1
• Monitorear efectos adversos serotoninérgicos (náusea, diarrea, nerviosismo, insomnio) 5

Opción C - Cambiar el Inhibidor de Bomba de Protones:

• Usar pantoprazol en lugar de omeprazol, ya que tiene menor efecto inhibitorio sobre CYP2C19 1
• Pantoprazol aumenta escitalopram solo 21.6% versus 93.9% con omeprazol 1

Consideraciones Especiales en Poblaciones Vulnerables

Pacientes Ancianos

• Mayor riesgo de efectos adversos por acumulación del antidepresivo 2
• El omeprazol puede aumentar ansiedad y déficits cognitivos, particularmente en ancianos 7
• Iniciar con dosis más bajas y titular lentamente 6

Metabolizadores Lentos de CYP2C19

• Predisposición aumentada a interacciones farmacológicas 2
• Considerar pruebas farmacogenéticas si hay efectos adversos inexplicables 2

Pacientes con Gastroparesia o Trastornos Funcionales Digestivos

• Los antidepresivos tricíclicos y IRSN (inhibidores de recaptación de serotonina-norepinefrina) son superiores a los ISRS para dolor visceral 6
• Los ISRS tienen efecto analgésico limitado y no deben ser primera línea para dolor abdominal crónico 6
• Considerar duloxetina (IRSN) o antidepresivos tricíclicos que no dependen de CYP2C19 6

Efectos Gastrointestinales de los Antidepresivos

ISRS con Mayor Perfil de Efectos Gastrointestinales

• Escitalopram y sertralina causan más náusea, vómito y diarrea 5
• Estos efectos pueden confundirse con síntomas de reflujo o gastroparesia 5

Antidepresivos con Mejor Tolerancia Gastrointestinal

• Mirtazapina tiene el menor perfil de efectos gastrointestinales adversos 5
• Mirtazapina mejora náusea refractaria en gastroparesia 6
• Útil en pacientes con pérdida de peso y saciedad temprana 6

Advertencias Críticas

Evitar Combinaciones de Alto Riesgo

• No combinar omeprazol/esomeprazol con escitalopram sin reducir dosis 1
• Monitorear síndrome serotoninérgico si se aumentan concentraciones de ISRS inadvertidamente 1

Efectos Neuropsiquiátricos del Omeprazol

• El omeprazol puede reducir serotonina cerebral y expresión de receptores 5-HT-1A 7
• Puede causar ansiedad, hipoactividad y déficits de memoria independientemente de la interacción farmacológica 7
• Considerar si los síntomas psiquiátricos empeoran tras iniciar omeprazol 7

Monitoreo Recomendado

• Evaluar respuesta clínica 2-4 semanas después de iniciar la combinación 1
• Vigilar efectos adversos serotoninérgicos: temblor, sudoración, nerviosismo, insomnio 6, 5
• Considerar niveles séricos de antidepresivos si hay dudas sobre toxicidad 1

Alternativas Terapéuticas Preferidas

Para pacientes que requieren ambos medicamentos:

1. Primera línea: Pantoprazol + sertralina (menor interacción) 1
2. Segunda línea: Famotidina + cualquier ISRS (sin interacción) 4
3. Tercera línea: Omeprazol + mirtazapina (mejor tolerancia GI, diferente metabolismo) 6, 5