Manejo Anestésico y Quirúrgico del Feocromocitoma
Los pacientes con feocromocitoma deben recibir bloqueo alfa-adrenérgico durante 7-14 días antes de la cirugía, con metas de presión arterial <130/80 mmHg en decúbito y >90 mmHg sistólica de pie, seguido de adrenalectomía laparoscópica como abordaje quirúrgico preferido. 1, 2
Preparación Preoperatoria
Bloqueo Alfa-Adrenérgico (Esencial)
Iniciar bloqueadores alfa-adrenérgicos al menos 7-14 días antes de la cirugía con dosis gradualmente crecientes hasta alcanzar las metas de presión arterial. 1, 2, 3
Las opciones incluyen bloqueadores selectivos α1 (doxazosina, prazosina, terazosina) o el bloqueador no selectivo fenoxibenzamina. 1, 2
La fenoxibenzamina demostró menos inestabilidad hemodinámica intraoperatoria en el ensayo PRESCRIPT, el primer estudio controlado aleatorizado en feocromocitoma, aunque ambos fármacos fueron efectivos. 1
La dosis de fenoxibenzamina debe iniciarse con 10 mg dos veces al día, aumentando cada dos días hasta 20-40 mg 2-3 veces al día según control de presión arterial. 4
Bloqueo Beta-Adrenérgico (Solo Después del Bloqueo Alfa)
NUNCA iniciar betabloqueadores antes del bloqueo alfa adecuado, ya que esto puede precipitar crisis hipertensiva por estimulación alfa sin oposición. 1, 2, 3
Los betabloqueadores solo deben agregarse después del bloqueo alfa para controlar taquiarritmias. 1, 2, 3
Se prefieren betabloqueadores β1-selectivos sobre los no selectivos. 1
Medicamentos Adicionales
Los bloqueadores de canales de calcio pueden usarse como adyuvantes para hipertensión refractaria o como monoterapia en casos de presión arterial normal a levemente elevada. 1, 2
La metirosina (inhibidor de tirosina hidroxilasa) puede agregarse donde esté disponible. 1
Optimización de Volumen
Implementar dieta alta en sodio y administrar 1-2 litros de solución salina 24 horas antes de la cirugía, junto con medias de compresión, para reducir el riesgo de hipotensión ortostática preoperatoria y postoperatoria. 1, 2, 3
La repleción de volumen es crítica ya que estos pacientes tienen contracción del volumen circulante por vasoconstricción crónica. 5
Manejo Quirúrgico
Abordaje Quirúrgico
La adrenalectomía laparoscópica es el abordaje preferido para la mayoría de los feocromocitomas, mostrando mejor estabilidad hemodinámica intraoperatoria comparada con cirugía abierta. 1, 2, 3, 6
La cirugía abierta debe considerarse para tumores con alta sospecha de malignidad, tamaño grande (>5-6 cm), o invasión local. 1, 2, 3
La resección quirúrgica completa (R0) es el pilar del tratamiento potencialmente curativo. 1, 2, 3, 7
Priorización en Enfermedad Multifocal
- En pacientes con enfermedad multifocal, los feocromocitomas funcionales deben resecarse como prioridad inicial debido al riesgo de crisis hipertensiva perioperatoria. 1, 2
Consideraciones Técnicas
Para tumores retroperitoneales extra-adrenales con invasión vascular mayor, puede requerirse reconstrucción vascular cuando sea técnicamente posible. 1
En síndromes hereditarios, considerar cuidadosamente técnicas de preservación cortical versus adrenalectomía total, pesando el riesgo de insuficiencia adrenal contra la posibilidad de tumores metacrónicos. 1, 2
Manejo Anestésico Intraoperatorio
Control de Hipertensión
Tratar la hipertensión intraoperatoria con sulfato de magnesio, antagonista α-adrenérgico intravenoso (fentolamina), antagonistas del calcio, nitroprusiato o nitroglicerina. 2, 7, 8
Administrar bolos adicionales de bloqueadores alfa y sulfato de magnesio justo antes de la resección tumoral. 8
Control de Taquicardia
Manejo de Hipotensión Postresección
Prevenir la hipotensión postoperatoria mediante infusión salina preoperatoria adecuada y tratarla agresivamente si ocurre. 2, 7
La hipotensión transitoria después de la remoción tumoral es común debido a la caída súbita de catecolaminas. 8
Manejo Postoperatorio Inmediato
Monitoreo Metabólico
- Monitorear cuidadosamente los niveles de glucosa ya que puede ocurrir hipoglucemia después de la reducción de niveles de catecolaminas. 2, 3, 7
Unidad de Cuidados Intensivos
- Los pacientes pediátricos deben ser admitidos a la unidad de cuidados intensivos pediátricos para monitoreo cercano durante al menos 24-48 horas. 9
Vigilancia de Complicaciones
- Monitorear cuidadosamente complicaciones hemodinámicas, especialmente en casos de paragangliomas bilaterales del cuerpo carotídeo donde puede ocurrir falla barorrefleja postoperatoria. 1
Seguimiento Postoperatorio
Evaluación Bioquímica
- Realizar medición de metanefrinas plasmáticas o urinarias 2-8 semanas después de la cirugía para confirmar resección completa en tumores funcionales. 1, 2, 3, 7
Evaluación por Imagen
- Realizar imagen a los 3-6 meses postoperatoriamente para verificar remoción tumoral completa. 1, 2, 7
Vigilancia a Largo Plazo
Los pacientes con feocromocitoma resecado deben seguirse a intervalos regulares con evaluaciones clínicas, de imagen y bioquímicas durante al menos 10 años. 1, 2, 7
Se recomienda vigilancia de por vida con intervalos aumentados para feocromocitoma maligno o hereditario. 1, 2, 7
Monitoreo clínico (presión arterial, síntomas adrenérgicos) cada 3-4 meses durante los primeros 2-3 años, luego cada 6 meses. 7
Trampas Comunes y Precauciones
Contraindicaciones Absolutas
NUNCA realizar biopsia con aguja fina de feocromocitoma sospechado, ya que está contraindicada por el riesgo de crisis hipertensiva. 3, 7
NUNCA iniciar betabloqueadores antes del bloqueo alfa adecuado. 1, 2, 3
Consideraciones Especiales
En pacientes con elevaciones clínicamente insignificantes de normetanefrina, el uso de bloqueo perioperatorio permanece debatible, aunque no se reportaron complicaciones perioperatorias identificables en series pequeñas. 1
La cirugía citorreductiva paliativa tiene un papel limitado y solo debe considerarse en pacientes no responsivos al manejo médico o con secuelas debilitantes como dolor o efectos de masa que empeoran la calidad de vida. 1
El uso a largo plazo de fenoxibenzamina no se recomienda debido a preocupaciones de carcinogénesis. 4