Should an elderly patient with lower urinary tract symptoms and a urine culture positive for Enterococcus faecalis be treated even in the absence of pyuria?

Não, você NÃO deve tratar sem piúria

A ausência de piúria essencialmente exclui infecção bacteriana do trato urinário, mesmo com cultura positiva para Enterococcus faecalis, e o tratamento não está indicado na ausência de sintomas específicos do trato urinário ou sinais de urossepse. 1

Fundamento Diagnóstico

A piúria é um marcador essencial para distinguir infecção verdadeira de bacteriúria assintomática:

• A ausência de piúria tem valor preditivo negativo próximo a 100% para excluir bacteriúria e infecção urinária verdadeira 1
• Tanto a esterase leucocitária negativa quanto a ausência de leucócitos na microscopia são úteis para excluir uma fonte urinária de infecção 1
• A combinação de esterase leucocitária negativa e nitrito negativo efetivamente descarta ITU na maioria das populações 1, 2

Bacteriúria Assintomática em Idosos

Este cenário provavelmente representa bacteriúria assintomática, extremamente comum em pacientes idosos:

• A prevalência de bacteriúria assintomática é de 15-50% em residentes de instituições de longa permanência sem cateter 1
• Estudos prospectivos demonstram que bacteriúria assintomática não tratada persiste por 1-2 anos sem evidência de aumento de morbidade ou mortalidade 1, 3
• A Infectious Diseases Society of America recomenda fortemente CONTRA o rastreamento ou tratamento de bacteriúria assintomática em idosos (recomendação forte, evidência de alta qualidade) 1

Quando Considerar Tratamento

Trate APENAS se houver:

• Sintomas urinários específicos de início agudo: disúria, frequência, urgência, dor suprapúbica, hematúria macroscópica 1, 2
• Sinais sistêmicos de infecção: febre >38,3°C, calafrios, hipotensão, instabilidade hemodinâmica 1
• Suspeita de urossepse: febre alta, calafrios intensos, hipotensão - nestes casos, cultura de urina E sangue são recomendadas 1

Armadilhas Comuns a Evitar

NÃO trate baseado em:

• Sintomas inespecíficos isolados (confusão, quedas, incontinência, declínio funcional) sem sintomas urinários específicos - estudos limitados sugerem que esses sintomas NÃO estão associados a ITU 1
• Cultura positiva isolada sem piúria e sem sintomas 1, 2, 3
• Urina turva ou com odor forte - essas observações isoladas não devem ser interpretadas como indicações de infecção sintomática em pacientes idosos 1, 2

Considerações Especiais para Enterococcus faecalis

Embora Enterococcus faecalis seja um patógeno verdadeiro quando causa infecção sintomática:

• É frequentemente encontrado em bacteriúria assintomática, especialmente em pacientes com cateter ou instrumentação urinária prévia 4, 5
• Sem piúria e sem sintomas, sua presença representa colonização, não infecção 2, 3
• O tratamento de bacteriúria assintomática por Enterococcus não oferece benefício clínico e aumenta resistência antimicrobiana 1, 3

Exceções Raras

A única exceção mencionada nas diretrizes é em pessoas com neutropenia, onde bacteriúria significativa pode ocorrer SEM piúria 1. Neste caso específico, avalie o contexto clínico completo antes de decidir.

Impacto na Qualidade de Vida

O tratamento desnecessário causa dano sem benefício:

• Aumenta resistência antimicrobiana para o paciente individual, a instituição e a comunidade 1
• Aumenta risco de diarreia associada a antibióticos, incluindo infecção por Clostridioides difficile 1
• Expõe o paciente a efeitos adversos medicamentosos sem melhora de desfechos clínicos 1, 3