Manejo de la Plaquetopenia en Daño Hepático Crónico
Recomendación Principal
En pacientes con enfermedad hepática crónica y plaquetopenia, NO se debe corregir rutinariamente el conteo plaquetario antes de procedimientos, ya que las transfusiones de plaquetas no mejoran sustancialmente la capacidad hemostática y es razonable realizar tanto procedimientos de bajo como de alto riesgo sin corrección profiláctica del conteo plaquetario. 1
Fisiopatología y Contexto Clínico
La plaquetopenia es la complicación hematológica más común en enfermedad hepática crónica, con incidencia hasta del 75%, y su severidad se correlaciona con el grado de insuficiencia hepática. 2 Los mecanismos principales incluyen:
- Secuestro esplénico por esplenomegalia portal 2, 3
- Disminución de síntesis hepática de trombopoyetina con reducción de la producción plaquetaria 2, 3
- Destrucción plaquetaria aumentada 2
Concepto crítico: El INR NO predice el riesgo de sangrado en cirrosis, ya que solo evalúa factores procoagulantes y no refleja el balance hemostático reequilibrado que existe en enfermedad hepática estable. 1
Algoritmo de Manejo Según Conteo Plaquetario y Situación Clínica
Plaquetas ≥50,000/μL
- No requiere intervención en ausencia de sangrado activo 1
- Procedimientos de bajo y alto riesgo pueden realizarse sin corrección profiláctica del conteo plaquetario 1
- Anticoagulación terapéutica completa puede administrarse de forma segura sin soporte transfusional 1, 4
Plaquetas 25,000-50,000/μL
Enfoque basado en riesgo individual:
- Sin procedimiento planeado: Observación sin intervención 1
- Procedimiento de bajo riesgo (ej. catéter venoso central): Proceder sin corrección si plaquetas >20,000/μL 1, 4
- Procedimiento de alto riesgo: Considerar terapia dirigida a plaquetas, especialmente si existen factores de riesgo adicionales de sangrado 3
- Si requiere anticoagulación por trombosis aguda: Reducir HBPM al 50% de dosis terapéutica o usar dosis profiláctica 1, 4
Plaquetas <25,000/μL
- Con trombosis aguda: Suspender temporalmente anticoagulación y reiniciar HBPM a dosis completa cuando plaquetas >50,000/μL sin soporte transfusional 1, 4
- Procedimiento urgente: Transfusión plaquetaria para alcanzar objetivo ≥50,000/μL 3
- Procedimiento electivo: Preferir agonistas del receptor de trombopoyetina (ver abajo) 3
Opciones Terapéuticas Específicas
Agonistas del Receptor de Trombopoyetina (TPO-RA)
Para procedimientos electivos en pacientes con plaquetas <50,000/μL:
- Avatrombopag y lusutrombopag están aprobados por FDA para trombocitopenia en enfermedad hepática crónica antes de procedimientos 1, 5
- Requieren 5-7 días de tratamiento antes del procedimiento 6, 7
- Son superiores a placebo en alcanzar conteo plaquetario ≥50,000/μL 1
- NO mostraron diferencias estadísticas en eventos de sangrado postprocedimiento comparado con placebo, por lo que su uso rutinario para prevenir sangrado relacionado a procedimientos NO puede recomendarse 1
Eltrombopag (ALVAIZ):
- Dosis inicial: 36 mg vía oral una vez al día 5
- Pacientes de ascendencia asiática oriental/sudoriental: Iniciar con 18 mg una vez al día 5
- Pacientes con insuficiencia hepática (Child-Pugh A, B, C): Iniciar con 18 mg una vez al día 5
- Advertencia crítica: Puede aumentar el riesgo de descompensación hepática en hepatitis C crónica y hepatotoxicidad severa 5
Transfusión Plaquetaria
Indicaciones limitadas:
- Sangrado activo significativo con plaquetas <50,000/μL 6, 3
- Procedimiento urgente/emergente cuando no hay tiempo para TPO-RA 3
- NO dar transfusiones profilácticas en trombocitopenia estable sin sangrado o procedimiento planeado 6
Riesgos de transfusión plaquetaria:
- Sobrecarga circulatoria asociada a transfusión 6
- Transmisión de infecciones 6
- Falta de evidencia que elevar el conteo plaquetario reduzca el riesgo de sangrado 1
Umbrales Plaquetarios Específicos por Procedimiento
Aunque la guía AASLD 2021 recomienda NO corregir rutinariamente, otras sociedades sugieren umbrales que pueden considerarse en pacientes de alto riesgo: 1
- Catéter venoso central: >20,000/μL 4, 8
- Punción lumbar: >40,000/μL 4, 8
- Cirugía mayor/traqueostomía percutánea: >50,000/μL 4, 8
- Catéter epidural: >80,000/μL 4, 8
- Neurocirugía: >100,000/μL 4, 8
Manejo de Anticoagulación en Enfermedad Hepática Crónica
Trombosis Venosa Profunda/Embolia Pulmonar
Pacientes con Child-Pugh A o B:
- Usar DOAC o HBPM con/sin warfarina según preferencia del paciente 1
- Evidencia retrospectiva muestra menor riesgo de sangrado con DOACs (especialmente apixaban) comparado con warfarina 1
Pacientes con Child-Pugh C:
- Usar HBPM sola (o como puente a warfarina si INR basal normal) 1
- Evitar DOACs en insuficiencia hepática severa 1
Manejo con Plaquetopenia Moderada
La anticoagulación NO debe suspenderse en plaquetopenia moderada secundaria a enfermedad hepática avanzada. 1
Decisión caso por caso cuando plaquetas <50,000/μL basada en: 1
- Sitio y extensión de la trombosis
- Riesgo de extensión del trombo
- Preferencia del paciente
- Presencia de sangrado activo/factores de riesgo adicionales de sangrado
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Errores Frecuentes:
Asumir que INR elevado predice sangrado: El INR es un indicador de capacidad sintética hepática, NO de balance hemostático en cirrosis 1
Transfundir plaquetas rutinariamente antes de procedimientos: Las transfusiones NO mejoran sustancialmente la capacidad hemostática y conllevan riesgos 1, 6
Usar TPO-RA con expectativa de reducir sangrado: Los estudios NO mostraron diferencias en eventos de sangrado postprocedimiento vs placebo 1
Suspender anticoagulación por plaquetopenia moderada: La anticoagulación puede continuarse con monitoreo estrecho en la mayoría de casos 1
Consideraciones Especiales:
- Pacientes con hepatitis C crónica: Eltrombopag puede aumentar riesgo de descompensación hepática 5
- Monitoreo de función hepática obligatorio con TPO-RA por riesgo de hepatotoxicidad 5
- Evitar normalizar conteos plaquetarios como meta terapéutica; el objetivo es ≥50,000/μL para reducir riesgo de sangrado 4, 8
Estrategia de Monitoreo
- Plaquetas estables >50,000/μL: Monitoreo según severidad de enfermedad hepática 4
- Plaquetas 25,000-50,000/μL: Monitoreo semanal hasta establecer tendencia 4
- Durante tratamiento con TPO-RA: Monitoreo semanal por al menos 2 semanas después de cambios de dosis 4
- Después de suspender TPO-RA: Monitoreo semanal por al menos 2 semanas por riesgo de empeoramiento de plaquetopenia 4