Evidencia sobre el Momento de Ocurrencia del ACV Isquémico del Despertar
La evidencia actual indica que la mayoría de los ACV del despertar ocurren cerca del momento del despertar, específicamente dentro de 1 hora antes de despertar, aunque el momento exacto permanece desconocido en estos pacientes. 1
Momento de Ocurrencia: Hallazgos Clave
Proximidad al Despertar
- Los datos de imagen sugieren que la preponderancia de los ACV del despertar tienen inicio más cercano al momento del despertar que al momento de dormirse. 1
- Aproximadamente el 20-25% de todos los ACV isquémicos ocurren durante el sueño, representando una proporción sustancial de eventos durante el período inactivo. 1, 2, 3
- Los ACV isquémicos ocurren con mayor frecuencia entre las 6 AM y 12 PM después de despertar del sueño, pero hasta el 30% ocurren durante el sueño. 3
Métodos de Imputación del Tiempo de Inicio
Las guías de consenso de 2023 de la revista Stroke recomiendan dos enfoques para asignar el tiempo de inicio en pacientes con ACV del despertar 1:
Asignar el inicio al punto medio entre el momento de dormirse y despertar
- Ventaja: Hace las menores suposiciones de imputación
- Fue utilizado en ensayos clínicos recientes
Asignar el inicio a 1 hora antes de despertar (RECOMENDACIÓN PREFERIDA)
- Ventaja: Se alinea con datos de imagen y otras evidencias que sugieren que la preponderancia de ACV del despertar tienen inicio más cercano al momento de despertar 1
- Esta estrategia refleja mejor la realidad fisiopatológica
Ambos enfoques deben utilizarse en estudios de investigación, con uno como análisis principal y el otro como análisis de sensibilidad, a discreción del investigador. 1
Implicaciones para el Tratamiento
Ventana Terapéutica
- El concepto de "reloj tisular" (mismatch DWI-FLAIR positivo) fecha el ACV del despertar como ocurrido hace 3-4.5 horas, permitiendo considerar trombolisis intravenosa. 3
- El ensayo WAKE-UP demostró que el mismatch DWI-FLAIR en resonancia magnética puede identificar pacientes elegibles para trombolisis cuando el tiempo de inicio es desconocido, potencialmente aumentando la tasa de tratamiento con trombolíticos intravenosos en un 9%. 4, 5
- Para pacientes con ACV del despertar, el tiempo de inicio se define como la última vez que el paciente fue visto despierto y sin síntomas, también conocido como "última vez visto normal". 6, 4
Criterios de Selección por Imagen
Los pacientes con ACV del despertar deben ser evaluados con imagen avanzada para determinar elegibilidad para tratamiento: 6, 2, 5
- Resonancia magnética con DWI-FLAIR: El mismatch (DWI positivo/FLAIR negativo) indica que el ACV ocurrió dentro de las 4.5 horas 6, 2, 5
- TC de perfusión: Identifica área de penumbra salvable versus núcleo isquémico 6
- Angiografía por TC: Detecta oclusiones de grandes vasos que pueden beneficiarse de trombectomía 6
Consideraciones Prácticas
Establecimiento de Puntos Temporales
Una entrevista creativa para establecer puntos de referencia temporales puede ayudar a determinar el tiempo de inicio: 6, 4
- Preguntar sobre uso de teléfono celular antes o después del ACV
- Indagar sobre programas de televisión vistos
- Estos métodos pueden permitir tratar pacientes inicialmente identificados como "tiempo de inicio desconocido"
Advertencia Importante
No se debe interpretar que las ventanas de tiempo extendidas (hasta 24 horas para trombectomía en pacientes altamente seleccionados) significan que el tiempo de tratamiento puede retrasarse de ninguna manera. 1 El beneficio del tratamiento de revascularización disminuye con el tiempo, con aproximadamente 1.9 millones de células cerebrales muriendo cada minuto después del inicio del ACV. 1