Donepezila e Flutter Atrial: Uso com Precaução Extrema
A donepezila pode ser usada em pacientes com flutter atrial, mas requer monitoramento cardíaco rigoroso devido ao risco significativo de efeitos vagotônicos que podem causar bradicardia, bloqueio atrioventricular completo e arritmias ventriculares. 1, 2, 3
Mecanismo de Risco Cardíaco
A donepezila, como inibidor da acetilcolinesterase, exerce efeitos vagotônicos nos nós sinoatrial e atrioventricular, manifestando-se como bradicardia ou bloqueio cardíaco 1. Estudos demonstram que:
- O intervalo PR aumenta significativamente após administração de donepezila (média de 9,5 ms de prolongamento, variando de -21,0 a 44,0 ms) 3
- O intervalo RR também aumenta significativamente, indicando redução da frequência cardíaca 3
- Casos de bloqueio atrioventricular completo e taquiarritmias ventriculares foram documentados, ocorrendo aproximadamente 1 mês após início do tratamento 2
Considerações Específicas para Flutter Atrial
O flutter atrial apresenta desafios únicos que aumentam o risco com donepezila:
- Controle de frequência ventricular é frequentemente difícil no flutter atrial, mesmo com terapia farmacológica padrão 4
- Pacientes com flutter atrial já podem estar usando betabloqueadores, diltiazem ou verapamil para controle de frequência 4, e a adição de donepezila pode potencializar os efeitos bradicárdicos
- O risco de condução AV 1:1 no flutter atrial pode ser agravado por alterações na condução nodal induzidas pela donepezila 4
Protocolo de Uso Seguro
Se a donepezila for considerada essencial para demência de Alzheimer neste paciente:
Avaliação Pré-Tratamento
- Obter ECG basal documentando intervalo PR, frequência ventricular e padrão do flutter 3
- Avaliar função do nó AV e presença de bloqueios de condução preexistentes 1, 3
- Revisar medicações concomitantes que prolongam o intervalo PR (betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, digoxina, amiodarona) 3
Monitoramento Durante Tratamento
- Iniciar com dose de 5 mg/dia e monitorar por pelo menos 4 semanas antes de considerar aumento 1
- Realizar ECG seriado após 1 semana, 1 mês e após qualquer aumento de dose 2, 3
- Observar sintomas de tontura, síncope ou palpitações que podem indicar bloqueio AV ou arritmias 2
- Evitar titulação para doses superiores a 10 mg/dia neste contexto de alto risco 1, 5
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não assumir que bradicardia leve é benigna: casos de bloqueio AV completo foram precedidos por alterações sutis no ECG 2
- Não combinar com múltiplos agentes cronotrópicos negativos sem monitoramento intensivo 3
- Não ignorar sintomas cardiovasculares atribuindo-os apenas à demência: tontura e síncope podem ser manifestações de arritmia grave 2
Alternativas Terapêuticas
Se o risco cardiovascular for considerado inaceitável:
- Considerar controle definitivo do flutter com ablação por cateter do istmo cavotricúspide antes de iniciar donepezila, dado que a ablação tem taxa de sucesso >90% 4, 6
- Avaliar outros inibidores da colinesterase com perfil de efeitos cardíacos potencialmente diferentes, embora todos compartilhem riscos vagotônicos 1
A decisão de usar donepezila em paciente com flutter atrial deve equilibrar o benefício cognitivo contra o risco cardíaco substancial, com preferência por estabilização do ritmo cardíaco antes de iniciar terapia anticolinesterásica. 1, 2, 3