Antidepressivos Mais Seguros no Idoso com Flutter Atrial
Os ISRSs (inibidores seletivos da recaptação de serotonina) são os antidepressivos mais seguros para idosos com flutter atrial, sendo preferíveis aos antidepressivos tricíclicos e aos ISRNs (inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina).
Hierarquia de Segurança dos Antidepressivos
Primeira Linha: ISRSs (Mais Seguros)
Os ISRSs demonstram efeitos cardioprotetores na função ventricular e no sistema de condução cardíaca, sendo categorizados como os antidepressivos mais seguros em pacientes com doença cardiovascular 1.
Os ISRSs apresentam perfil de segurança superior comparado aos antidepressivos tricíclicos e IMAOs em pacientes com doença cardíaca preexistente 2.
Estudos randomizados controlados confirmam que os ISRSs são alternativas de tratamento mais seguras em pacientes com distúrbios cardíacos 3.
Medicamentos a Evitar: Antidepressivos Tricíclicos
Os tricíclicos aumentam significativamente o risco de arritmias e devem ser evitados em idosos com flutter atrial 4.
Os tricíclicos prolongam o intervalo QT e causam bloqueio AV, com risco aumentado de parada cardíaca (OR = 1,69) em população com idade média de 67 anos 4.
Após os dados do estudo CAST demonstrarem aumento da mortalidade com antiarrítmicos classe IA, os tricíclicos (que são antiarrítmicos classe IA) presumivelmente carregam risco similar em pacientes com doença isquêmica 3.
Os tricíclicos são classificados como drogas prejudiciais com efeitos adversos na função cardíaca, estabilidade hemodinâmica e variabilidade da frequência cardíaca 1.
Posição Intermediária: ISRNs
Os ISRNs (venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, levomilnacipran) são considerados drogas neutras sem efeitos evidenciados no sistema cardiovascular 1.
Nenhuma associação foi observada entre ISRNs e parada cardíaca em estudo de registro dinamarquês, diferentemente dos ISRSs (OR 1,21) e tricíclicos (OR 1,69) 4.
Entretanto, há evidências insuficientes sobre levomilnacipran e necessidade de mais pesquisas em idosos e pacientes com doença cardiovascular 5.
Considerações Específicas sobre Prolongamento do QT
Citalopram e escitalopram têm doses máximas reduzidas pela FDA e EMA em pacientes acima de 60 anos devido ao prolongamento do QT 4.
O prolongamento do QT por certos antidepressivos foi confirmado em estudo farmacovigilante de larga escala 4.
Pacientes com flutter atrial já podem estar usando betabloqueadores, diltiazem ou verapamil para controle de frequência, e a adição de medicamentos que prolongam QT aumenta o risco de torsades de pointes 4, 6.
Armadilhas Clínicas Importantes
Evite iniciar tricíclicos em idosos com flutter atrial devido ao risco de bloqueio AV e condução 1:1 potencialmente fatal 4, 6.
O controle da frequência ventricular já é mais difícil no flutter atrial comparado à fibrilação atrial, tornando os efeitos pró-arrítmicos dos antidepressivos particularmente perigosos 4, 7.
Considere ablação por cateter do istmo cavotricúspide (taxa de sucesso >90%) antes de iniciar terapia antidepressiva em pacientes com flutter recorrente sintomático 6, 7.
Recomendação Prática Algorítmica
- Primeira escolha: ISRS (exceto doses altas de citalopram/escitalopram em >60 anos) 4, 1
- Segunda escolha: ISRN se ISRSs forem ineficazes 4, 1
- Evitar completamente: Antidepressivos tricíclicos 4, 3, 1
- Monitorização: ECG basal e periódico para avaliar intervalo QT em qualquer antidepressivo 4
- Considerar ablação: Se flutter for recorrente antes de comprometer-se com terapia antidepressiva de longo prazo 6, 7