Is watchful waiting justified in a patient with CML, Rheumatic Valvulopathy, HFrEF, COPD, Hypothyroidism, and history of Splenectomy, on Warfarin, with labile INR and history of plasma transfusions?

Conduta Expectante NÃO é Justificada Clinicamente Neste Paciente de Alto Risco

Em um paciente com valvopatia reumática, prótese valvar mitral mecânica, fibrilação atrial paroxística, e INR lábil (1.6-2.0), a conduta expectante representa risco inaceitável de tromboembolismo e não pode ser justificada clinicamente, independentemente da complexidade das comorbidades. 1, 2

Risco Trombótico Crítico e Necessidade de Anticoagulação Adequada

Meta de INR e Risco Atual

• O alvo de INR para válvula mecânica mitral é 3.0 (faixa 2.5-3.5), significativamente mais alto que para válvulas aórticas, devido ao risco trombótico substancialmente maior na posição mitral 1, 3
• A fibrilação atrial é um fator de risco independente adicional que reforça a necessidade do INR mais elevado 2, 3
• Com INR de 1.6-2.0, este paciente está criticamente subcoagulado, com risco exponencialmente aumentado de trombose valvar e AVC embólico 2, 4
• O risco de tromboembolismo com válvula mecânica mitral sem anticoagulação adequada é aproximadamente 8-22% ao ano, comparado a 1-2% com anticoagulação apropriada 1, 4

Estratégia de Ajuste Imediato

• Aumentar a dose semanal de varfarina em 10-20% e reavaliar o INR em 3-7 dias 2, 4
• Investigar causas da labilidade do INR: interações medicamentosas (imatinibe, hidroxiureia podem afetar metabolismo hepático), mudanças dietéticas, má adesão, disfunção hepática progressiva 2, 4
• A transfusão de plasma fresco foi apropriada para reverter INR supraterapêutico, mas agora o problema é o oposto - subcoagulação crítica 1, 2

Avaliação da Necessidade de Anticoagulação em Ponte

Quando NÃO Fazer Ponte com Heparina

• Anticoagulação em ponte com heparina NÃO é rotineiramente indicada para um único INR subterapêutico em paciente previamente estável 2
• A maioria dos pacientes com válvulas mecânicas não requer ponte para INRs isoladamente baixos se não houver outros fatores de risco agudos 1, 2

Quando CONSIDERAR Ponte com Heparina (Aplicável a Este Caso)

Este paciente apresenta múltiplos fatores que favorecem anticoagulação em ponte:

• Válvula mecânica em posição mitral (risco trombótico mais alto que aórtica) 1
• Fibrilação atrial paroxística concomitante (fator de risco independente) 1, 3
• INR lábil com múltiplas medições subterapêuticas consecutivas (não apenas um valor isolado) 2
• Insuficiência cardíaca grave (FE 29%) que aumenta estase sanguínea e risco trombótico 1
• Esplenectomia prévia que pode alterar dinâmica plaquetária 1

Recomendação específica para este paciente: considerar fortemente heparina não fracionada intravenosa ou heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica até que o INR esteja consistentemente ≥2.5 1, 2

Por Que "Watchful Waiting" é Inadequado Neste Contexto

Diferença Fundamental Entre Observação Clínica e Negligência Terapêutica

• "Watchful waiting" é apropriado para condições indolentes como câncer de próstata de baixo risco, linfoma folicular assintomático, ou hiperplasia prostática benigna leve 1
• "Watchful waiting" NÃO é sinônimo de não fazer nada quando há risco iminente de morbidade/mortalidade 1, 5
• Neste paciente, o risco de AVC embólico ou trombose valvar com INR inadequado é imediato e potencialmente fatal, não uma progressão lenta e monitorável 1, 4

Comorbidades Não Justificam Subcoagulação

• Embora o paciente tenha múltiplas comorbidades graves (LMC, IC-FER, DPOC, esplenectomia), nenhuma delas contraindica anticoagulação adequada 1
• A leucemia mieloide crônica em tratamento com imatinibe pode aumentar risco hemorrágico, mas o risco trombótico de válvula mecânica mitral com INR inadequado supera o risco hemorrágico 1
• A insuficiência cardíaca grave (FE 29%) na verdade AUMENTA o risco trombótico devido à estase sanguínea, reforçando a necessidade de anticoagulação adequada 1

Algoritmo de Manejo Imediato

Passo 1: Avaliação de Risco Hemorrágico vs. Trombótico

• Avaliar sinais de sangramento ativo: petéquias, equimoses extensas, sangramento mucoso, hematúria macroscópica, melena 1, 4
• Verificar contagem plaquetária e função hepática (imatinibe e hidroxiureia podem causar citopenias) 1, 4
• Se não houver sangramento ativo e plaquetas >50.000/mm³, o risco trombótico supera o hemorrágico 1

Passo 2: Ajuste Imediato da Varfarina

• Calcular dose semanal atual e aumentar 10-20% 2, 4
• Distribuir o aumento uniformemente ao longo da semana ou adicionar em dias específicos 2
• Reavaliar INR em 3-7 dias (não esperar mais tempo devido ao risco) 2, 4

Passo 3: Decisão Sobre Anticoagulação em Ponte

Indicações FORTES para ponte neste paciente:

• Válvula mitral mecânica + FA + INR lábil com múltiplas medições <2.5 1, 2
• Iniciar heparina não fracionada IV (bolus 80 U/kg, seguido de 18 U/kg/h, ajustado para aPTT 1.5-2.5x controle) 1
• Alternativa: enoxaparina 1 mg/kg SC a cada 12 horas (ajustar para clearance de creatinina) 1
• Manter ponte até INR ≥2.5 em duas medições consecutivas com 24h de intervalo 1, 2

Passo 4: Monitorização Intensificada

• INR a cada 3-7 dias inicialmente, depois 2-3x/semana por 1-2 semanas até padrão estável de INRs terapêuticos 2, 4
• Monitorar sinais de sangramento (especialmente com ponte de heparina): hemograma seriado, exame físico diário 1
• Avaliar interações medicamentosas contínuas: imatinibe, hidroxiureia, digoxina, furosemida, espironolactona 4

Armadilhas Comuns a Evitar

Erro 1: Subestimar o Risco Trombótico

• Válvulas mecânicas mitrais têm risco trombótico 2-3x maior que aórticas 1, 3
• Cada dia com INR <2.5 aumenta exponencialmente o risco de trombose valvar 2, 4
• A presença de IC grave e FA amplifica ainda mais este risco 1

Erro 2: Superestimar o Risco Hemorrágico das Comorbidades

• LMC em tratamento não é contraindicação absoluta para anticoagulação 1
• Esplenectomia prévia não aumenta significativamente risco hemorrágico se plaquetas estiverem adequadas 1
• O risco de AVC embólico fatal supera o risco de sangramento maior neste cenário 1

Erro 3: Ajuste Inadequado da Dose de Varfarina

• Não fazer ajustes muito pequenos (<10%) ou muito grandes (>20%) 2
• Não esperar mais de 7 dias para reavaliar INR após ajuste em paciente de alto risco 2, 4
• Não ignorar causas reversíveis de INR lábil (interações medicamentosas, dieta, adesão) 2, 4

Erro 4: Confundir "Conduta Expectante" com "Manejo Conservador Ativo"

• Manejo conservador ativo = ajuste agressivo de varfarina + monitorização intensiva + possível ponte com heparina 1, 2
• Conduta expectante passiva = observar sem intervenção = INACEITÁVEL neste caso 1, 5

Considerações Sobre Qualidade de Vida e Prognóstico

Impacto de AVC Embólico vs. Sangramento

• AVC embólico em paciente com válvula mecânica tem mortalidade de 20-40% e alta taxa de sequelas incapacitantes 1, 4
• Sangramento maior com anticoagulação adequada (INR 2.5-3.5) ocorre em 1-3% ao ano, geralmente manejável 1, 4, 3
• A qualidade de vida pós-AVC é devastadora, especialmente em paciente já debilitado por IC grave, DPOC e LMC 1

Fragilidade Clínica Não Justifica Abandono Terapêutico

• Embora o paciente seja frágil (FE 29%, DPOC, múltiplas comorbidades), a prevenção de AVC embólico é PRIORITÁRIA 1
• A morte por trombose valvar ou AVC embólico é mais provável e mais rápida que complicações das outras comorbidades 1, 4