Is it possible to give glifozina (SGLT2 inhibitor) to a treatment-naive patient with impaired renal function, specifically a glomerular filtration rate (GFR) of 25%?

Gliflozine in pazienti naive con filtrato glomerulare di 25 mL/min/1.73 m²

Raccomandazione principale

Sì, è possibile e raccomandato iniziare un inibitore SGLT2 (gliflozina) in un paziente naive con eGFR di 25 mL/min/1.73 m², specificamente per la protezione cardiovascolare e renale, non per il controllo glicemico. 1

Evidenza dalle linee guida più recenti

Le linee guida KDIGO 2022 forniscono una raccomandazione forte (1A) per l'uso degli inibitori SGLT2 in pazienti con diabete tipo 2, malattia renale cronica ed eGFR ≥20 mL/min/1.73 m². 1 Questa rappresenta un cambiamento significativo rispetto alle precedenti soglie di eGFR ≥25 o ≥45 mL/min/1.73 m².

Dosaggio e indicazioni specifiche

• Dapagliflozin 10 mg una volta al giorno può essere iniziato quando eGFR ≥25 mL/min/1.73 m² per protezione cardiovascolare e renale 2
• Empagliflozin 10 mg una volta al giorno può essere iniziato quando eGFR ≥20 mL/min/1.73 m² secondo le linee guida ADA 2025 2
• La dose è fissa e non richiede titolazione 1, 2

Distinzione critica: controllo glicemico vs protezione d'organo

NON iniziare per controllo glicemico

Con eGFR di 25 mL/min/1.73 m², gli inibitori SGLT2 non sono raccomandati per il controllo glicemico perché l'efficacia ipoglicemizzante è significativamente ridotta a causa del meccanismo d'azione renale. 1, 2

SÌ iniziare per protezione cardiovascolare e renale

I benefici cardiovascolari e renali persistono anche con eGFR ridotto, indipendentemente dall'effetto sulla glicemia. 1 Le meta-analisi più recenti (2025) confermano che gli inibitori SGLT2 riducono la progressione della malattia renale cronica anche in pazienti con eGFR <30 mL/min/1.73 m² (HR 0.71,95% CI 0.60-0.83). 3

Benefici documentati con eGFR 25 mL/min/1.73 m²

Protezione renale

• Riduzione del 39% del rischio di declino sostenuto dell'eGFR ≥50%, malattia renale terminale o morte renale/cardiovascolare 2, 4
• Riduzione del 44% degli outcome renali specifici 2
• Rallentamento del declino annuale dell'eGFR 2, 3

Protezione cardiovascolare

• Riduzione del 29% di morte cardiovascolare o ospedalizzazione per scompenso cardiaco 2
• Riduzione del 31% della mortalità per tutte le cause 2

Algoritmo pratico per l'inizio della terapia

1. Valutazione pre-trattamento

• Verificare eGFR: se ≥25 mL/min/1.73 m² (o ≥20 per empagliflozin), procedere 1, 2
• Valutare albuminuria: beneficio maggiore se UACR ≥200 mg/g 1, 4
• Escludere controindicazioni: gravidanza, allattamento, dialisi imminente 2
• Valutare stato volemico: rischio di deplezione di volume, specialmente se in terapia diuretica concomitante 1

2. Aggiustamenti farmacologici concomitanti

• Considerare riduzione dei diuretici prima dell'inizio per prevenire eccessiva deplezione di volume 1, 2
• Mantenere ACE-inibitori/ARB alla dose massima tollerata 1
• Non ridurre preemptivamente insulina o sulfoniluree in pazienti naive senza storia di ipoglicemia 1

3. Monitoraggio post-inizio

• Aspettarsi un calo iniziale reversibile dell'eGFR di 3-5 mL/min/1.73 m² nelle prime 4 settimane - questo NON è un motivo per interrompere la terapia 1, 4, 5
• Ricontrollare eGFR entro 1-2 settimane, poi ogni 3-6 mesi 2
• Valutare sintomi di deplezione di volume: ipotensione ortostatica, vertigini, debolezza 1

4. Continuazione della terapia

• Continuare l'inibitore SGLT2 anche se l'eGFR scende sotto 25 mL/min/1.73 m² durante il trattamento, fino all'inizio della dialisi 1, 2
• I benefici cardiovascolari e renali persistono anche con eGFR <20 mL/min/1.73 m² 1

Precauzioni specifiche e gestione degli effetti avversi

Rischio di chetoacidosi euglicemica

• Sospendere durante malattia acuta, digiuno prolungato, o interventi chirurgici maggiori (almeno 3 giorni prima) 1, 2
• Educare il paziente sui sintomi di chetoacidosi (nausea, vomito, malessere) che possono verificarsi anche con glicemia normale 1, 2

Infezioni genitali micotiche

• Si verificano in circa il 6% dei pazienti vs 1% con placebo 1, 2
• Misure igieniche quotidiane possono ridurre il rischio 2, 4

Deplezione di volume

• Rischio maggiore in pazienti anziani (≥75 anni), in terapia diuretica, o con pressione arteriosa sistolica bassa 1
• Valutare e correggere lo stato volemico prima dell'inizio 1

Confronto con alternative terapeutiche

Quando preferire GLP-1 agonisti invece

Se eGFR <25 mL/min/1.73 m² e l'obiettivo primario è il controllo glicemico, considerare GLP-1 agonisti (liraglutide, semaglutide) che mantengono efficacia ipoglicemizzante anche con funzione renale gravemente ridotta. 1

Terapia combinata

Gli inibitori SGLT2 possono essere aggiunti a metformina (se eGFR >30 mL/min/1.73 m²), GLP-1 agonisti, o insulina senza necessità di aggiustamenti di dose preemptivi, a meno che non vi sia storia di ipoglicemia frequente. 1

Errori comuni da evitare

• NON interrompere l'inibitore SGLT2 solo perché l'eGFR scende sotto 45 mL/min/1.73 m² - i benefici cardiovascolari e renali persistono 1, 2
• NON aspettare un "controllo glicemico ottimale" prima di iniziare - i benefici sono indipendenti dall'HbA1c basale 2
• NON considerare il calo iniziale dell'eGFR come fallimento terapeutico - è un effetto emodinamico reversibile che predice beneficio renale a lungo termine 1, 4, 5, 6