Relación entre Apraxia y Capacidades Visuoespaciales
La apraxia y las capacidades visuoespaciales pueden coexistir pero representan déficits neurológicos distintos que se disocian anatómicamente, aunque en lesiones del hemisferio derecho pueden superponerse debido a mecanismos compartidos de negligencia espacial.
Disociación Anatómica y Funcional
La evidencia más reciente demuestra que la apraxia y los déficits visuoespaciales son funcionalmente independientes en lesiones del hemisferio izquierdo:
- En el accidente cerebrovascular del hemisferio izquierdo, los déficits de atención espacial se disocian completamente de los déficits apráxicos, cargando en componentes estadísticos independientes mediante análisis paralelo 1
- Los déficits apráxicos se asocian con lesiones del fascículo longitudinal superior izquierdo, mientras que los déficits de atención espacial tienen correlatos neurales diferentes 1
- La apraxia representa un trastorno de la cognición motora que afecta la planificación y ejecución de movimientos aprendidos, no un problema primario de percepción visuoespacial 2, 3
Superposición en Lesiones del Hemisferio Derecho
El hemisferio derecho presenta un patrón diferente donde existe mayor interacción:
- En el accidente cerebrovascular del hemisferio derecho, la imitación de posturas sin significado está significativamente asociada con negligencia espacial (38.4% de pacientes afectados) 4
- Cuando la apraxia ocurre con negligencia en lesiones derechas, se relaciona con lesiones occipito-temporales laterales, surco temporal superior y regiones (peri-)insulares 4
- La apraxia aislada sin negligencia en el hemisferio derecho se correlaciona con corteza parieto-occipital, sugiriendo un mecanismo de transformación visuomotora 4
Mecanismos Subyacentes Distintos
La investigación demuestra que estos déficits operan por vías diferentes:
- La apraxia del hemisferio derecho puede explicarse como transformación visuomotora alterada O como resultado de déficits visuoespaciales secundarios a negligencia 4
- Los déficits apráxicos no dependen patológicamente de retroalimentación visual en línea, contradiciendo la hipótesis de que los pacientes con apraxia dependen excesivamente de información visual 5
- La pantomima de uso de herramientas requiere procesos cognitivos independientes de la retroalimentación visual en línea 5
Implicaciones para la Evaluación Clínica
Los pacientes con accidente cerebrovascular del hemisferio izquierdo deben ser evaluados sistemáticamente para déficits de atención espacial además de apraxia, ya que estos déficits se disocian y requieren estrategias de rehabilitación diferentes 1
Evaluación Recomendada:
- Pruebas de apraxia deben incluir imitación de posturas sin significado y pantomima de uso de herramientas 6, 4
- Las pruebas visuoespaciales deben evaluar percepción visual, cognición espacial, y descartar negligencia unilateral 6, 7
- La figura compleja de Rey-Osterreith evalúa habilidades visuoespaciales requiriendo tanto organización como habilidad visuoperceptual 6
- Las pruebas de memoria no deben administrarse si el paciente tiene déficits visuoperceptuales significativos 6
Consideraciones Anatómicas Específicas
Las lesiones que afectan regiones centrales de la red fronto-parietal de praxis (lóbulo parietal inferior, fascículo longitudinal superior) causan déficits apráxicos más persistentes 8:
- Las lesiones del lóbulo parietal inferior (giro supramarginal y angular) y del fascículo longitudinal superior se asocian con apraxia persistente 8
- Las lesiones insulares izquierdas se asocian con remisión de déficits apráxicos 8
- El síndrome de atrofia cortical posterior típicamente presenta disfunción visuoespacial con apraxia de extremidades, alexia, agrafia y acalculia, generalmente debido a enfermedad de Alzheimer 6
Advertencias Clínicas Importantes
- La negligencia puede enmascarar o explicar déficits tanto en imitación como en pantomima en pacientes con lesiones ventrales del hemisferio derecho 4
- La afasia puede complicar la evaluación de apraxia, ya que las dificultades de comunicación interfieren con la comprensión de instrucciones 9
- Los déficits visuoespaciales y la apraxia reducen independencia en actividades de vida diaria y calidad de vida, requiriendo abordajes de rehabilitación específicos 2, 9, 3