Diabetes Typ 2 – Wichtige Aspekte für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin
Metformin ist die optimale Erstlinientherapie bei Typ-2-Diabetes und sollte bei oder unmittelbar nach Diagnosestellung zusammen mit Lebensstilinterventionen begonnen werden, es sei denn, es bestehen Kontraindikationen. 1, 2
Diagnostische Kriterien
Die Diagnose eines Typ-2-Diabetes wird gestellt bei: 1
- Nüchternblutzucker ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L) an zwei verschiedenen Tagen
- 2-Stunden-Blutzucker ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) im oralen Glukosetoleranztest
- HbA1c ≥6,5% 3
- Gelegenheitsblutzucker ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) mit klassischen Symptomen (Polyurie, Polydipsie, unerklärter Gewichtsverlust) 1
Initiale Evaluation bei Erstvorstellung
Bei der Erstuntersuchung müssen Sie folgende Punkte systematisch abarbeiten: 1
- Diabetes klassifizieren (Typ 1 vs. Typ 2 vs. andere Formen)
- Komplikationen detektieren (mikro- und makrovaskulär)
- Komorbiditäten erfassen: Fettstoffwechselstörungen, Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen, Nierenerkrankungen, Fettleber 1
- HbA1c-Verlauf und bisherige Therapieversuche dokumentieren 1
Pharmakotherapie-Algorithmus
Erstlinientherapie
Metformin ist das Medikament der ersten Wahl bei allen Patienten ohne Kontraindikationen: 1, 2, 4
- Startdosis niedrig ansetzen (z.B. 500 mg 1-2x täglich) wegen gastrointestinaler Nebenwirkungen 2, 4
- Schrittweise Dosissteigerung alle 1-2 Wochen 2
- Zieldosis 2000-2550 mg/Tag für optimale Blutzuckerkontrolle 2, 4
- Kontraindikationen beachten: eGFR <30 mL/min/1,73 m², Laktatazidose-Risiko, akute Erkrankungen mit Hypoxie/Schock 5
Sofortige Insulintherapie bei schwerer Hyperglykämie
Bei ausgeprägter Hyperglykämie oder Symptomen muss Insulin sofort eingeleitet werden: 5, 2
- HbA1c ≥9-10% oder Blutzucker ≥300-350 mg/dL mit Symptomen 2
- HbA1c ≥10-12% mit katabolen Zeichen (Gewichtsverlust, Hypertriglyzeridämie) oder Ketonurie → Basal-Bolus-Regime direkt starten 5, 2
- Basalinsulin-Startdosis: 10 Einheiten/Tag oder 0,1-0,2 E/kg Körpergewicht 2
- Titration: Erhöhung um 2 Einheiten alle 3 Tage bei Nüchternblutzucker 140-179 mg/dL 2
- Ziel-Nüchternblutzucker: 80-130 mg/dL 2
Therapie bei kardiovaskulären oder renalen Komorbiditäten
Bei etablierter kardiovaskulärer Erkrankung, Herzinsuffizienz oder chronischer Nierenerkrankung müssen Sie kardiorenale Risikoreduktion priorisieren: 1
GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) mit nachgewiesenem Nutzen einsetzen bei: 1
- Etablierter kardiovaskulärer Erkrankung → Reduktion von MACE (12-26% Risikoreduktion über 2-5 Jahre) 3
- Multiplen kardiovaskulären Risikofaktoren (Alter ≥55 Jahre, Adipositas, Hypertonie, Rauchen, Dyslipidämie, Albuminurie) 1
SGLT2-Inhibitoren (SGLT2i) mit nachgewiesenem Nutzen einsetzen bei: 1
- Herzinsuffizienz → 18-25% Risikoreduktion 3
- Chronischer Nierenerkrankung (eGFR ≥20 mL/min/1,73 m² und UACR >30 mg/g) → 24-39% Risikoreduktion für Nierenerkrankungsprogression 1, 3
- Etablierter kardiovaskulärer Erkrankung → Reduktion von MACE und Herzinsuffizienz 1
Wichtig: Die Entscheidung für GLP-1-RA oder SGLT2i sollte unabhängig vom HbA1c-Ausgangswert und unabhängig von der Metformin-Therapie getroffen werden. 1
Gewichtsmanagement
Bei Adipositas sind hochpotente GLP-1-RA oder duale GIP/GLP-1-RA besonders wirksam: 1, 3
- Semaglutid und Tirzepatid führen bei den meisten Patienten zu >5% Gewichtsverlust, oft >10% 1, 3
- Cave: GLP-1-RA können Magenentleerung verzögern und zu Gastroparese führen – präoperativ beachten 1
Komplikations-Screening (systematisch durchführen!)
Makrovaskuläre Komplikationen
Typ-2-Diabetes ist ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor: 1, 6
- Koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, Herzinsuffizienz – oft atypische oder stumme Verläufe 6
- Etwa ein Drittel der Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes hat kardiovaskuläre Erkrankungen 3
Mikrovaskuläre Komplikationen
- Nephropathie: Häufigste Ursache für terminale Niereninsuffizienz; 39,2% der Dialysepatienten haben Typ-2-Diabetes 3, 6
- Retinopathie: Systematisches Screening erforderlich, auch bei älteren Patienten mit hohem ophthalmologischem Risiko 1, 6
- Neuropathie: Sensibel (Fußläsionen!), autonom (sexuelle Dysfunktion, Gastroparese) 1
Diabetischer Fuß
Der diabetische Fuß ist eine "Super-Komplikation" aus Mikro- und Makroangiopathie plus Neuropathie: 6
- Routinemäßiges Screening bei jeder Untersuchung durchführen 6
- Fußinspektion, Sensibilitätsprüfung, Pulsstatus dokumentieren 1
Weitere wichtige Komorbiditäten
- Frakturrisiko erhöht: Typ-2-Diabetes hat relatives Risiko 1,7 für Hüftfrakturen trotz höherer Knochendichte 1
- Thiazolidindione bei Frakturrisiko vermeiden 1
- Obstruktive Schlafapnoe: Prävalenz bis 23% bei Typ-2-Diabetes, bis 80% bei Adipositas 1
- Krebsrisiko erhöht: Leber, Pankreas, Endometrium, Kolon/Rektum, Brust, Blase 1
- Altersgerechte Krebsvorsorge empfehlen 1
Therapieziele und Monitoring
Intensive Blutzuckerkontrolle (HbA1c <7%) reduziert langfristig: 3
- Mikrovaskuläre Erkrankungen um 3,5% absolut
- Myokardinfarkt um 3-6,2% absolut
- Mortalität um 2,7-4,9% absolut (Effekte noch 20 Jahre nach Studienende nachweisbar)
Monitoring-Frequenz: 2
- HbA1c alle 3 Monate während intensiver Therapieanpassung
- Tägliche Nüchternblutzucker-Kontrolle während Insulin-Titration 2
Hypoglykämie-Management
Hypoglykämie definiert als Blutzucker ≤70 mg/dL: 2
- Sofortbehandlung mit 15 g schnell wirksamen Kohlenhydraten 2
- Insulindosis um 10-20% reduzieren nach Hypoglykämie-Ereignis 2
- Metformin allein verursacht selten Hypoglykämien, aber Risiko steigt mit Insulin-Kombination 4
Perioperatives Management
Bei Typ-2-Diabetes perioperativ beachten: 1
- Stress-Hyperglykämie tritt bei 30-80% der Operationen auf, besonders bei Herzchirurgie 1
- Hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom ist Hauptrisiko bei unzureichender Hydratation 1
- Basalinsulin niemals komplett absetzen, auch bei Normoglykämie 1
Häufige Fallstricke
- Klinische Trägheit vermeiden: Therapie nicht verzögern bei symptomatischen Patienten oder sehr hohen Blutzuckerwerten 5
- Nicht nur Korrekturinsulin verwenden: Basal-Bolus-Regime sind überlegen 5
- Metformin bei Kombination mit Insulin fortführen: Bessere Blutzuckerkontrolle, geringerer Insulinbedarf, weniger Gewichtszunahme 2
- Bei jüngeren Patienten (<40 Jahre) frühzeitige Kombinationstherapie erwägen 1
- Bei Frauen im gebärfähigen Alter Kontrazeption und teratogene Medikamente besprechen 1
Integrierte Versorgung
Der Patient muss im Zentrum eines multidisziplinären Teams stehen: 1