What is the diagnosis and treatment for a patient with an enlarged prostate, difficulty emptying the bladder, and significant post-void residual volume?

Hiperplasia Prostática Benigna com Dificuldade de Esvaziamento Vesical

Este paciente apresenta hiperplasia prostática benigna (HPB) com sintomas obstrutivos e deve iniciar tratamento medicamentoso com alfabloqueador, sendo a primeira escolha terapêutica para sintomas moderados a graves. 1

Interpretação dos Achados Clínicos

Volume Prostático

• A próstata de 33,8 cm³ está levemente aumentada, sendo clinicamente significativa quando ultrapassa 30cc 2
• O volume prostático normal é geralmente definido como menor que 20mL 2
• Este grau de aumento prostático, combinado com sintomas, justifica intervenção terapêutica 1

Resíduo Pós-Miccional

• O resíduo vesical de 37,1 mL está dentro de limites aceitáveis e não é clinicamente preocupante 2, 3
• Resíduos pós-miccionais tornam-se significativos quando excedem 100-200 mL 3
• Volumes entre 0-300 mL não predizem resposta à terapia médica 3
• Importante: Este resíduo baixo indica que a bexiga está esvaziando de forma relativamente eficaz, apesar dos sintomas 2

Diagnóstico

O diagnóstico é de sintomas do trato urinário inferior (STUI) secundários à HPB com aumento prostático benigno. 1

• Os termos "paciente com HPB" ou "HPB sintomática" são imprecisos e devem ser evitados 1
• A terminologia correta é "STUI em homens com provável obstrução prostática benigna e aumento glandular" 1

Avaliação Inicial Recomendada

Antes de iniciar tratamento, complete a seguinte avaliação:

• História médica relevante incluindo gravidade dos sintomas, grau de incômodo, e histórico neurológico 1
• Escore de sintomas validado (Índice de Sintomas da AUA ou IPSS) para quantificar objetivamente os sintomas 1
• Exame físico com toque retal para avaliar tamanho prostático e excluir câncer de próstata localmente avançado 1
• Urinálise por fita reagente ou exame microscópico para excluir hematuria e infecção urinária 1
• PSA sérico se expectativa de vida ≥10 anos e se o diagnóstico de câncer de próstata modificaria o manejo 1
• Urofluxometria (opcional mas recomendada) para avaliar objetivamente o fluxo urinário 1, 4

Tratamento Medicamentoso de Primeira Linha

Alfabloqueadores (Escolha Primária)

Inicie tratamento com alfabloqueador imediatamente, pois são a primeira escolha para STUI secundários à HPB. 1

As opções incluem:

• Alfuzosina, doxazosina, tansulosina ou terazosina - todos têm eficácia clínica equivalente 1
• A escolha entre eles baseia-se principalmente no perfil de efeitos adversos 1
• A eficácia é dose-dependente para doxazosina e terazosina 1
• Doses máximas estudadas: doxazosina 8mg, tansulosina 0,8mg, terazosina 10mg 1

Mecanismo de ação: Os alfabloqueadores inibem a contração do músculo liso prostático mediada por receptores alfa-1-adrenérgicos, aliviando a obstrução do colo vesical 1

Efeitos adversos principais: hipotensão ortostática, tontura, astenia, problemas ejaculatórios 1

Inibidores da 5-Alfa-Redutase (Considerar Adicionar)

Considere adicionar finasterida 5mg/dia ou dutasterida, especialmente porque o volume prostático está >30cc. 1, 5, 6

• Os inibidores da 5-alfa-redutase (5-ARI) são eficazes para tratar STUI em homens com provável obstrução prostática benigna com aumento glandular 1
• Reduzem o volume prostático, melhoram os sintomas e as taxas de fluxo urinário 6
• Reduzem o risco de retenção urinária aguda em 67% e a necessidade de cirurgia relacionada à HPB em 64% 5
• A melhora sintomática pode levar 6 meses para ser evidente 5

Terapia Combinada (Mais Eficaz)

A combinação de alfabloqueador + inibidor da 5-alfa-redutase é superior à monoterapia para prevenir progressão da doença. 5

• A terapia combinada (finasterida + doxazosina) reduziu o risco de progressão clínica em 66% comparado ao placebo 5
• Reduziu significativamente o risco comparado à finasterida isolada (34%) ou doxazosina isolada (39%) 5
• A progressão dos sintomas foi reduzida em 64% com terapia combinada 5

Algoritmo de Decisão Terapêutica

1. Sintomas leves sem incômodo significativo: Vigilância ativa com reavaliação anual 1

2. Sintomas moderados a graves com incômodo (este caso):

   • Iniciar alfabloqueador imediatamente 1
   • Adicionar 5-ARI se próstata >30cc (como neste caso) 1, 5
   • Reavaliar em 4-6 semanas após início do tratamento 3

3. Falha do tratamento medicamentoso:

   • Se sem melhora significativa após 6 meses de finasterida ou 2-3 meses de alfabloqueador, considerar encaminhamento urológico 7
   • Avaliar para intervenção cirúrgica 1, 4

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não basear decisões de tratamento apenas no volume prostático ou resíduo pós-miccional - o grau de incômodo do paciente é o fator mais importante 8
• Não esperar 6 meses para avaliar resposta aos alfabloqueadores - a melhora deve ocorrer em 2-3 meses 7
• Não iniciar 5-ARI isoladamente em pacientes sintomáticos - alfabloqueadores proporcionam alívio mais rápido 1, 5
• Não assumir que resíduo pós-miccional baixo significa ausência de obstrução - sintomas e incômodo são mais importantes 8, 9
• Não ignorar que disfunção vesical pode contribuir significativamente para os sintomas - nem todos os STUI são devidos à obstrução prostática 8, 9

Monitoramento

• Repetir avaliação de sintomas (IPSS) em 4-6 semanas após início do tratamento 3
• Repetir resíduo pós-miccional em 4-6 semanas se houver preocupação com retenção 3
• Reavaliação anual com escore de sintomas e exame físico 1
• Ultrassom de controle em 1-2 anos para monitorar tamanho prostático 2

Indicações para Cirurgia

Encaminhar para avaliação cirúrgica se o paciente desenvolver 4:

• Retenção urinária aguda refratária a tentativa de retirada do cateter
• Retenção urinária recorrente
• Infecções urinárias recorrentes
• Cálculos vesicais
• Insuficiência renal devido à obstrução
• Resíduo pós-miccional >200-300 mL persistente 3, 4