Is a urinary tract infection likely in a patient with a single kidney, significant bacteriuria with Morganella morganii and Enterococcus faecalis, costovertebral angle pain, and no fever, while having a urinary catheter in place?

Oui, il s'agit d'une infection urinaire nécessitant un traitement antibiotique

Chez un patient avec rein unique, sonde JJ en place, bactériurie significative polymicrobienne (Morganella morganii et Enterococcus faecalis à 10⁶ UFC/mL) et douleur costo-vertébrale, il s'agit d'une infection urinaire symptomatique (pyélonéphrite) qui nécessite un traitement antibiotique, même en l'absence de fièvre. 1, 2

Pourquoi c'est une infection et non une colonisation

La distinction entre bactériurie asymptomatique et infection urinaire repose sur la présence de symptômes spécifiques :

• La douleur costo-vertébrale est un symptôme spécifique d'infection urinaire haute (pyélonéphrite), même sans fièvre, et justifie le traitement 1, 2
• La présence d'une sonde JJ (cathéter urétéral) ne change pas cette règle : les symptômes spécifiques indiquent une infection vraie 1, 3
• L'absence de fièvre n'exclut pas l'infection urinaire, particulièrement chez les patients avec matériel en place 1

Contexte à risque élevé : rein unique

• Le rein unique représente une situation à risque élevé où toute infection urinaire symptomatique nécessite un traitement rapide pour prévenir la perte de fonction rénale 2
• La présence de matériel urologique (sonde JJ) augmente le risque de complications, incluant l'obstruction et la septicémie 4, 3

Approche diagnostique et thérapeutique

Évaluation immédiate requise

• Obtenir une culture d'urine avec antibiogramme avant de débuter les antibiotiques pour guider le traitement définitif 2, 5
• Vérifier la fonction rénale (créatinine) et rechercher des signes d'obstruction 2
• Évaluer la perméabilité de la sonde JJ (échographie ou imagerie si suspicion d'obstruction) 3

Traitement antibiotique empirique

Pour cette infection polymicrobienne avec Morganella morganii et Enterococcus faecalis, le traitement empirique doit couvrir les deux pathogènes :

• Pipéracilline-tazobactam 4,5 g IV toutes les 6-8 heures est le choix optimal car il couvre à la fois Morganella morganii (bacille Gram négatif) et Enterococcus faecalis (Gram positif) 5, 6
• Alternative : Ciprofloxacine 500-750 mg PO deux fois par jour PLUS amoxicilline 1 g trois fois par jour si traitement oral possible 5
• Durée : 10-14 jours minimum pour une pyélonéphrite avec matériel en place 2, 3

Ajustement selon l'antibiogramme

• Adapter le traitement dès réception de l'antibiogramme (48-72 heures) pour cibler spécifiquement les pathogènes identifiés 2
• Si Morganella morganii résistant aux fluoroquinolones : maintenir pipéracilline-tazobactam ou utiliser un carbapénème 7
• Si Enterococcus faecalis résistant à l'ampicilline : envisager vancomycine ou linézolide selon les résistances 6

Considérations spécifiques pour la sonde JJ

• Envisager le remplacement de la sonde JJ si elle est en place depuis longtemps ou si obstruction suspectée 8, 3
• La formation de biofilm sur la sonde favorise les infections polymicrobiennes et la résistance aux antibiotiques 4, 3
• Ne pas retirer la sonde JJ pendant l'infection active sans avis urologique, car elle peut être nécessaire pour le drainage 3

Surveillance clinique

• Réévaluer à 48-72 heures : amélioration de la douleur, absence de fièvre, stabilité de la fonction rénale 2
• Si aggravation ou absence d'amélioration : imagerie urgente (TDM) pour exclure abcès rénal ou obstruction 2
• Risque de bactériémie : 4-6% des infections urinaires avec cathéter, surveiller signes de sepsis (hypotension, tachycardie, confusion) 1

Pièges à éviter

• Ne pas considérer ceci comme une bactériurie asymptomatique : la douleur costo-vertébrale est un symptôme spécifique qui change complètement la prise en charge 1, 2
• Ne pas attendre la fièvre pour traiter : l'absence de fièvre n'exclut pas une infection sévère, particulièrement chez les patients avec matériel en place 1
• Ne pas utiliser de monothérapie inadaptée : Enterococcus faecalis résiste naturellement aux céphalosporines, et Morganella morganii peut être résistant aux fluoroquinolones 7
• Ne pas oublier le suivi urologique : la sonde JJ nécessite une surveillance et un remplacement programmé pour prévenir les récidives 3