Terbinafina en Pacientes con Cirrosis Hepática
Recomendación Principal
La terbinafina NO está recomendada en pacientes con cirrosis hepática debido al riesgo significativo de hepatotoxicidad grave, incluyendo insuficiencia hepática que puede requerir trasplante o resultar en muerte. 1
Contraindicaciones Específicas
Enfermedad Hepática Activa o Crónica
- La etiqueta de la FDA establece explícitamente que la terbinafina no está recomendada para pacientes con enfermedad hepática crónica o activa. 1
- La British Association of Dermatologists aconseja evitar el uso de terbinafina en pacientes con enfermedad hepática activa o crónica. 2, 3
- Los eventos hepáticos graves y sus desenlaces pueden ser peores en pacientes con enfermedad hepática activa o crónica. 1
Insuficiencia Renal Concomitante
- La terbinafina está contraindicada en pacientes con aclaramiento de creatinina ≤50 mL/min, ya que se elimina principalmente por los riñones. 2, 3, 1
- En pacientes con cirrosis e insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina ≤50 mL/min), el aclaramiento de terbinafina disminuye aproximadamente 50% comparado con voluntarios normales. 1
Evidencia de Hepatotoxicidad en Cirrosis
Casos Documentados
- Se han reportado casos de insuficiencia hepática que llevaron a trasplante hepático o muerte con el uso de terbinafina en individuos con y sin enfermedad hepática preexistente. 1
- Un caso documentó hepatitis autoinmune aguda inducida por terbinafina en un paciente con infección crónica por virus de hepatitis B, con niveles máximos de AST de 1282 UI/L y ALT de 1044 UI/L. 4
- Se ha reportado lesión hepática colestásica progresiva grave con elevación severa de fosfatasa alcalina y bilirubia total, aunque sin desarrollar insuficiencia hepática aguda. 5
Mecanismo de Toxicidad
- El metabolito aldehído alílico de terbinafina (TBF-A, 7-dimetilhept-2-eno-4-inal) puede desempeñar un papel en la patogénesis de su hepatotoxicidad, sugiriendo que el mecanismo podría ser más que una simple reacción idiosincrásica. 6
- La mayoría de los pacientes con eventos hepáticos graves asociados al uso de terbinafina tenían condiciones sistémicas subyacentes graves. 1
Alternativas Terapéuticas Recomendadas
Tratamientos Tópicos (Primera Línea)
- Amorolfina 5% laca aplicada una o dos veces por semana durante 6-12 meses. 2
- Ciclopirox 8% laca aplicada una vez al día hasta por 48 semanas. 2
- Los tratamientos tópicos son la opción preferida para pacientes con cirrosis que requieren terapia antifúngica para onicomicosis. 2
Terapia Sistémica Alternativa (Si Absolutamente Necesaria)
- Itraconazol puede considerarse si la función hepática es normal y la terapia sistémica es esencial, aunque también requiere ajuste de dosis cuando el aclaramiento de creatinina es <30 mL/min. 2
- El fluconazol requiere reducción de dosis del 50% cuando la TFG es <45 mL/min y está contraindicado en insuficiencia renal grave. 2
Caso Excepcional Reportado
Uso Documentado en Hepatitis Autoinmune Estable
- Se reportó un caso único de uso seguro de terbinafina oral en una mujer de 77 años con hepatitis autoinmune estable que presentaba tiña corporal extensa. 7
- Las precauciones implementadas incluyeron:
- La infección fúngica se resolvió sin signos ni síntomas de empeoramiento de la enfermedad hepática, y la erupción no recurrió 6 meses después del tratamiento. 7
Advertencias Críticas si se Considera el Uso
Monitoreo Obligatorio
- Deben realizarse pruebas de función hepática antes de prescribir terbinafina, ya que la hepatotoxicidad puede ocurrir en pacientes con y sin enfermedad hepática preexistente. 1
- Se recomienda monitoreo periódico de las pruebas de función hepática durante el tratamiento. 1
- La terbinafina debe suspenderse inmediatamente si hay evidencia bioquímica o clínica de lesión hepática. 1
Criterios de Suspensión Inmediata
- ALT o AST ≥8× LSN (independientemente de los síntomas). 3
- ALT o AST ≥5× LSN persistiendo por más de 2 semanas. 3
- ALT o AST ≥3× LSN con bilirrubina total ≥2× LSN o INR >1.5 (criterios de Hy's Law). 3
- ALT o AST ≥3× LSN con síntomas hepáticos (fatiga, náuseas, vómitos, dolor o sensibilidad en cuadrante superior derecho, fiebre, erupción, ictericia, orina oscura o heces pálidas). 3
Educación del Paciente
- Los pacientes deben ser advertidos de reportar inmediatamente a su médico cualquier síntoma de náuseas persistentes, anorexia, fatiga, vómitos, dolor abdominal superior derecho, ictericia, orina oscura o heces pálidas. 1
- Los pacientes con estos síntomas deben suspender la terbinafina oral y evaluar inmediatamente la función hepática. 1
Consideraciones Adicionales en Cirrosis
Farmacocinética Alterada
- La mayoría de los medicamentos no han sido adecuadamente estudiados en cirrosis, y la información específica de prescripción a menudo es limitada. 8
- Generalmente se recomiendan dosis más bajas basadas en cambios farmacocinéticos, pero los datos son limitados en términos de correlacionar efectos farmacodinámicos con el grado de deterioro hepático. 8
Riesgo de Complicaciones
- La discontinuación tardía de terbinafina puede resultar en insuficiencia hepática irreversible y muerte. 3
- La combinación de ALT/AST ≥3× LSN con bilirrubina total ≥2× LSN (sin anomalía colestásica significativa) conlleva aproximadamente 10% de riesgo de mortalidad y requiere suspensión inmediata. 3
Algoritmo de Decisión Clínica
Para pacientes con cirrosis que requieren tratamiento antifúngico:
- Primera opción: Tratamiento tópico (amorolfina o ciclopirox) 2
- Si el tratamiento tópico falla y la terapia sistémica es absolutamente necesaria:
- Si se considera terbinafina a pesar de las contraindicaciones:
Trampa común: No asumir que la terbinafina es segura simplemente porque las pruebas de función hepática basales son normales; la hepatotoxicidad puede ocurrir en pacientes sin enfermedad hepática preexistente. 1