Diabetes Facharzt Prüfung Allgemeinmedizin: Wesentliche Kernpunkte
Diagnostische Kriterien
Diabetes mellitus wird diagnostiziert, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist: Nüchternplasmaglukose ≥126 mg/dL, 2-Stunden-Plasmaglukose ≥200 mg/dL im oralen Glukosetoleranztest, HbA1c ≥6,5%, oder Zufallsplasmaglukose ≥200 mg/dL mit klassischen Hyperglykämiesymptomen. 1
Bestätigungsanforderungen
- Zwei abnorme Testergebnisse sind erforderlich – entweder aus derselben Probe oder aus zwei separaten Proben, außer bei eindeutiger Hyperglykämie mit akuter metabolischer Dekompensation 1, 2
- Bei Verwendung zweier verschiedener Tests und beide über dem diagnostischen Schwellenwert: Diagnose ist bestätigt 1
- Bei diskordanten Ergebnissen: Test mit Werten über dem diagnostischen Schwellenwert wiederholen 1
- Die Tag-zu-Tag-Varianz der Nüchternblutglukose beträgt 12-15%, daher sind Einzelmessungen unzuverlässig 2
Spezielle Überlegungen für HbA1c
- HbA1c darf nicht zur Diagnose verwendet werden bei: Hämoglobinopathien, Anämien, Schwangerschaft, kürzlichem Blutverlust oder Transfusion, Hämodialyse oder Erythropoietin-Therapie 1
- In diesen Fällen nur Plasmaglukose-Kriterien verwenden 1
- Test muss in einem Labor mit NGSP-zertifizierter Methode durchgeführt werden, standardisiert auf DCCT-Assay 1, 3
Klassifikation der Diabetes-Typen
Typ-1-Diabetes (ca. 5% der Fälle)
- Autoimmune β-Zell-Destruktion, führt zu absolutem Insulinmangel 4
- Einschließlich latenter Autoimmundiabetes bei Erwachsenen (LADA) 4
- Drei definierte Stadien für Forschung und regulatorische Entscheidungen 4
- Fehldiagnose tritt bei 40% der Erwachsenen mit neuem Typ-1-Diabetes auf (oft als Typ-2 fehldiagnostiziert) 4
Typ-2-Diabetes (90-95% der Fälle)
- Nicht-autoimmune progressive Verlust der β-Zell-Insulinsekretion, häufig auf Hintergrund von Insulinresistenz 4
- Progression: normale Glukosetoleranz → gestörte Glukosetoleranz → Diabetes mit primär postprandialer Hyperglykämie → Diabetes mit Nüchternhyperglykämie 5
AABBCC-Ansatz zur Unterscheidung
- Alter (<35 Jahre: Typ-1 erwägen) 4
- Autoimmunität (persönliche/familiäre Anamnese) 4
- Body habitus (BMI <25 kg/m²) 4
- Background (Familienanamnese Typ-1) 4
- Control (Glukosekontrolle unter Nicht-Insulin-Therapien) 4
- Comorbidities (z.B. Checkpoint-Inhibitoren können akuten Autoimmun-Typ-1 verursachen) 4
Andere spezifische Typen
- Monogene Diabetes-Syndrome: MODY, neonataler Diabetes 4
- Alle Kinder mit Diabetes-Diagnose in den ersten 6 Lebensmonaten benötigen genetische Testung 4
- Erkrankungen des exokrinen Pankreas: Mukoviszidose 4
- Gestationsdiabetes: Diagnose im zweiten oder dritten Trimester 4
Screening-Empfehlungen
Erwachsene
Alle Erwachsenen ab 45 Jahren screenen 1
Übergewichtige/adipöse Erwachsene jeden Alters mit einem oder mehreren Risikofaktoren 1:
- Körperliche Inaktivität 4
- Verwandter ersten Grades mit Diabetes 4
- Hochrisiko-Ethnizität (Afroamerikaner, Latinos, Native Americans, Asiaten, Pazifikinsulaner) 4
- Geburt eines Kindes >4 kg oder Gestationsdiabetes-Anamnese 4
- Hypertonie (≥140/90 mmHg oder ≥135/80 mmHg nach neueren Kriterien) 4, 1
- HDL <35 mg/dL und/oder Triglyzeride >250 mg/dL 4
- PCOS 4
- Frühere HbA1c ≥5,7%, IFG oder IGT 4, 1
- Vaskuläre Erkrankung in der Anamnese 4
Bei normalen Tests: Wiederholung mindestens alle 3 Jahre 1
Kinder
- Übergewicht (BMI >85. Perzentile) plus zwei der folgenden Risikofaktoren 4:
- Beginn: Alter 10 Jahre oder bei Pubertätsbeginn, wenn früher 4
- Häufigkeit: alle 2 Jahre 4
- Bevorzugter Test: Nüchternplasmaglukose 4
Prädiabetes-Kategorien
- Gestörte Nüchternglukose (IFG): Nüchternplasmaglukose 100-125 mg/dL 1
- Gestörte Glukosetoleranz (IGT): 2-Stunden-Plasmaglukose 140-199 mg/dL im OGTT 1
- HbA1c 5,7-6,4%: erhöhtes Diabetes-Risiko 1
- Jährliches Screening bei Prädiabetes erforderlich 3
- Frauen mit Gestationsdiabetes-Anamnese: lebenslange Testung mindestens alle 3 Jahre 3
Initiale umfassende Evaluation
Anamnese (Erstbesuch)
- Diabetes-Charakteristika bei Beginn: Alter, Symptome 4
- Frühere Behandlungsregime und Ansprechen 4
- Familienanamnese: Diabetes bei Verwandten ersten Grades, Autoimmunerkrankungen 4
- Komplikationen und Komorbiditäten: Adipositas, OSA, NAFLD, Hypertonie, abnorme Lipide 4
- Makro- und mikrovaskuläre Komplikationen 4
- Hypoglykämie: Bewusstsein/Häufigkeit/Ursachen/Zeitpunkt 4
- Ernährungsmuster und Gewichtsanamnese 4
- Körperliche Aktivität und Schlafverhalten 4
- Tabak, Alkohol, Substanzgebrauch 4
- Aktuelle Medikation (Glukokortikoide, Thiaziddiuretika, atypische Antipsychotika können Diabetes-Risiko erhöhen) 4
- Impfanamnese und -bedarf 4
- Soziale Determinanten der Gesundheit: Ernährungssicherheit, Wohnsituation, Transportzugang, finanzielle Sicherheit 4
Körperliche Untersuchung (Erstbesuch)
- Größe, Gewicht, BMI; Wachstum/pubertäre Entwicklung bei Kindern 4
- Blutdruckmessung; orthostatische Messungen bei Indikation 4
- Fundoskopische Untersuchung (Überweisung zum Augenarzt) 4
- Schilddrüsenpalpation 4
- Hautuntersuchung: Acanthosis nigricans, Insulininjektionsstellen, Lipodystrophie 4
- Umfassende Fußuntersuchung 4:
- Screening auf Depression, Angst, Essstörungen 4
Laboruntersuchungen
Initiale Laboruntersuchungen
- HbA1c (wenn nicht in den letzten 3 Monaten verfügbar) 4
- Lipidprofil: Gesamt-, LDL-, HDL-Cholesterin und Triglyzeride 4
- Leberfunktionstests 4
- Spot-Urin-Albumin-Kreatinin-Verhältnis 4
- Serum-Kreatinin und geschätzte glomeruläre Filtrationsrate 4
- TSH bei Patienten mit Typ-1-Diabetes 4
- Vitamin B12 bei Metformin-Einnahme 4
- Serum-Kalium bei ACE-Hemmern, ARBs oder Diuretika 4
HbA1c-Monitoring
- Mindestens zweimal jährlich bei Patienten, die glykämische Ziele erreichen 4, 3
- Vierteljährlich bei Patienten, die Ziele nicht erreichen oder bei kürzlichen Therapieänderungen 4, 3
- Spiegelt durchschnittliche Glykämie über 60-90 Tage wider 3
- Starker prädiktiver Wert für Diabetes-Komplikationen 4
Urin-Albumin-Kreatinin-Verhältnis (uACR)
- Jährlich bei allen Erwachsenen mit Diabetes unter Verwendung von Morgenurinproben 3
- Alle 6 Monate, wenn eGFR <60 mL/min/1,73 m² und/oder Albuminurie >30 mg/g Kreatinin 3
Blutzuckerselbstmessung (SMBG)
Intensive Insulinregime
Patienten mit intensiven Insulinregimen (multiple tägliche Injektionen oder Insulinpumpe) sollten SMBG durchführen 4:
- Vor Mahlzeiten und Snacks 4
- Gelegentlich postprandial 4
- Vor dem Schlafengehen 4
- Vor körperlicher Aktivität 4
- Bei Verdacht auf niedrige Blutzuckerwerte 4
- Vor kritischen Aufgaben wie Autofahren 4
Nicht-intensive Regime
- Unzureichende Evidenz für Häufigkeit bei Patienten ohne intensive Insulintherapie 4
- SMBG allein senkt Blutzuckerwerte nicht – Informationen müssen in klinische und Selbstmanagementpläne integriert werden 4
Impfungen
- Kinder und Erwachsene mit Diabetes sollten altersgerechte Impfungen erhalten 4
- CDC bietet spezifische Impfpläne für Menschen mit Diabetes 4
- Vermeidung vermeidbarer Infektionen reduziert Morbidität und Hospitalisierungen 4
Häufige Fallstricke
- Fehlklassifikation des Diabetes-Typs: Tritt bei bis zu 40% der Erwachsenen mit neuem Typ-1-Diabetes auf 4
- Einzelne Glukosemessung zur Diagnose: Tag-zu-Tag-Varianz von 12-15% macht dies unzuverlässig 2
- HbA1c bei ungeeigneten Bedingungen: Nicht verwenden bei Hämoglobinopathien, Anämien, Schwangerschaft, kürzlichem Blutverlust 1
- Point-of-Care HbA1c: Nur FDA-zugelassene Geräte in CLIA-zertifizierten Laboren verwenden 1, 3
- OGTT-Vorbereitung: Patienten sollten 3 Tage vor dem Test mindestens 150 g Kohlenhydrate pro Tag konsumieren 1
- Diskordante Testergebnisse: Test mit Werten über diagnostischem Schwellenwert wiederholen, nicht beide ignorieren 1