What is the appropriate treatment plan for a patient with a 22mm, ER negative, PR negative, HER2 positive, cT2 N0 G3 mammary carcinoma, with a history of neutropenia, currently undergoing PTCP with carboplatin and paclitaxel?

Behandelplan voor HER2-positief Mammacarcinoom met Neutropenie tijdens Neoadjuvante Therapie

Deze patiënte moet doorgaan met het aangepaste PTCP-schema (carboplatin AUC 5 en paclitaxel 80%) na herstel van de neutropenie, met als doel 6-9 kuren te voltooien afhankelijk van de MRI-respons, gevolgd door chirurgie en adjuvante trastuzumab plus endocriene therapie. 1

Neoadjuvante Behandeling voor HER2-positief Mammacarcinoom

Standaard Neoadjuvante Aanpak

• Voor klinisch stadium II-III HER2-positief mammacarcinoom (T2 >2cm of lymfeklier-positief) is neoadjuvante systemische chemotherapie met anti-HER2 therapie bestaande uit trastuzumab en pertuzumab (HP) de voorkeursoptie. 1
• Het chemotherapie-backbone kan bestaan uit anthracycline-taxaan of taxaan-carboplatin regimes, beide zijn evidence-based onafhankelijk van neoadjuvant of adjuvant gebruik. 1
• Dubbele HER2-blokkade met HP (versus trastuzumab alleen) gecombineerd met chemotherapie bereikt hogere pCR-percentages en wordt aanbevolen voor neoadjuvante therapie. 1

Wekelijks Paclitaxel-Carboplatin-Trastuzumab Schema

• Het wekelijkse paclitaxel 80 mg/m² met carboplatin AUC 2-5 plus trastuzumab (en pertuzumab indien beschikbaar) is een effectief anthracycline-vrij alternatief met pCR-percentages van 44-77% in HER2-positieve ziekte. 2, 3
• Dit schema vermijdt cardiotoxiciteit geassocieerd met anthracyclines en heeft een acceptabel toxiciteitsprofiel, hoewel hematologische toxiciteit (neutropenie, trombocytopenie) frequent voorkomt. 2, 3

Management van Neutropenie tijdens Neoadjuvante Therapie

Dosisaanpassingen bij Neutropenie

• Bij graad 3-4 neutropenie is dosisreductie van zowel carboplatin als paclitaxel geïndiceerd, zoals in dit geval correct is toegepast (carboplatin naar AUC 5 en paclitaxel naar 80%). 2, 3
• Dosisreductie was noodzakelijk bij 51% van de patiënten in studies met dit schema, wat aantoont dat dit een standaard en verwachte aanpassing is. 3
• G-CSF ondersteuning moet worden overwogen bij recidiverende neutropenie om verdere vertragingen te voorkomen. 1

Behandelduur en Respons-evaluatie

• Na 6 kuren moet een MRI-scan worden uitgevoerd om de respons te evalueren, zoals gepland in dit geval. 1
• Bij complete respons (cCR) op MRI kan worden overgegaan tot chirurgie. 1
• Bij incomplete respons moet worden doorgegaan tot maximaal 9 kuren neoadjuvante therapie om de kans op pCR te maximaliseren. 1

Post-Neoadjuvante Behandeling

Bij Pathologische Complete Respons (pCR)

• Patiënten die pCR bereiken na neoadjuvante chemotherapie en anti-HER2 therapie moeten de totale duur van 12 maanden HER2-gerichte therapie voltooien (inclusief neoadjuvante cycli). 1, 4
• Trastuzumab (en pertuzumab indien gebruikt neoadjuvant) moet worden voortgezet tot totaal 1 jaar behandeling. 1, 4

Bij Residuele Ziekte (non-pCR)

• Patiënten met residuele invasieve ziekte (non-pCR na neoadjuvante chemotherapie en anti-HER2 therapie) moeten adjuvante behandeling krijgen met T-DM1 (trastuzumab emtansine) gedurende maximaal 14 cycli. 1
• Dit is een categorie I, niveau A aanbeveling met ESMO-MCBS score A. 1

Endocriene Therapie

Timing en Indicatie

• Hoewel deze tumor ER-negatief/PR-negatief is, moet bij elke HER2-positieve patiënt de hormonale status worden bevestigd na chirurgie, aangezien neoadjuvante therapie de receptorstatus kan beïnvloeden. 1
• Indien hormonale receptoren positief blijven of worden, moet endocriene therapie worden gestart na voltooiing van chemotherapie, gelijktijdig met voortzetting van trastuzumab. 4, 5
• Endocriene therapie moet sequentieel na chemotherapie worden gegeven, nooit gelijktijdig. 4

Cardiale Monitoring

Verplichte Evaluaties

• Regelmatige cardiale functie-evaluaties zijn verplicht vóór behandelingsstart, elke 3 maanden tijdens therapie, en na voltooiing. 5
• Linker ventrikel ejectiefractie (LVEF) moet worden geëvalueerd volgens FDA-richtlijnen vóór initiatie en elke 3 maanden tijdens HER2-gerichte therapie. 4

Belangrijke Valkuilen en Overwegingen

Behandelcontinuïteit

• Ondanks de neutropenie en noodzakelijke dosisaanpassingen moet de behandeling worden voortgezet, aangezien onderbreking de kans op pCR kan verminderen. 1
• Het wekelijkse schema met dosisreductie blijft effectief, met pCR-percentages die vergelijkbaar zijn met standaard regimes. 2

Triple-Negatieve versus HER2-positieve Ziekte

• Deze ER-negatieve/PR-negatieve/HER2-positieve tumor gedraagt zich biologisch anders dan triple-negatieve ziekte en vereist HER2-gerichte therapie, niet immunotherapie met pembrolizumab. 1
• De afwezigheid van hormonale receptoren elimineert mogelijk de noodzaak voor adjuvante endocriene therapie, tenzij receptorstatus verandert na neoadjuvante behandeling. 6

Alternatieve Opties bij Persisterende Toxiciteit

• Indien hematologische toxiciteit persisteert ondanks dosisreductie, kan worden overwogen om over te schakelen naar een alternatief taxaan (docetaxel, nab-paclitaxel) of een minder toxisch chemotherapie-partner zoals capecitabine of vinorelbine, altijd in combinatie met HER2-gerichte therapie. 1