What is the best management approach for a patient with a history of malignant neoplasm of the prostate, intolerance to hormone therapy, and a significantly elevated PSA level?

Managementbenadering voor Castratie-Refractair Gemetastaseerd Prostaatcarcinoom

Directe Aanbeveling

Continueer de huidige behandeling met abirateronacetaat 1000 mg dagelijks plus prednison 10 mg dagelijks, en monitor nauwlettend op klinische progressie, symptomen en beeldvormende bevindingen in plaats van uitsluitend PSA-stijging. 1, 2, 3

Rationale voor Huidige Behandeling

De patiënt heeft een complexe behandelgeschiedenis met:

• Meerdere pogingen tot hormonale therapie die gestaakt werden door intolerantie of patiëntvoorkeur
• Uiteindelijk start met abirateronacetaat + prednison na second opinion
• Bewezen gemetastaseerde ziekte met BRCA2-mutatie

Abirateronacetaat is de juiste keuze voor deze patiënt omdat het FDA-goedgekeurd is voor metastatisch castratie-refractair prostaatcarcinoom (mCRPC) met bewezen overlevingsvoordeel. 3 In de COU-AA-301 studie bij patiënten met mCRPC na docetaxel was de mediane overleving 15,8 maanden versus 11,2 maanden met placebo (HR 0,740). 3

Monitoring Strategie

PSA-stijging alleen is geen indicatie voor behandelingswijziging bij deze patiënt. 1 De belangrijkste monitoringparameters zijn:

• Klinische progressie: nieuwe symptomen, pijn, verslechtering functionele status 1, 2
• Radiografische progressie: CT-scan en botscan elke 3-6 maanden 1
• Biochemische parameters: naast PSA ook testosteronniveau (moet castraatbereik blijven <50 ng/dL) 4
• Bijwerkingen: hypertensie, hypokaliëmie, vochtretentie, leverfunctiestoornissen 3

De reden hiervoor is dat PSA-veranderingen niet noodzakelijk correleren met klinisch voordeel, vooral bij patiënten die al meerdere hormonale therapieën hebben gehad. 1, 5

Overwegingen bij Progressie

Als er echte progressie optreedt (klinisch of radiografisch), zijn de opties:

1. Docetaxel chemotherapie (75 mg/m² elke 3 weken voor 6 cycli) - kan snellere symptoomverlichting bieden bij zeer symptomatische patiënten 2
2. Enzalutamide - alternatieve hormonale therapie voor mCRPC 1
3. Radium-223 - indien botmetastasen predominant zijn zonder viscerale ziekte 1

Belangrijke Valkuilen

Vermijd deze fouten:

• Niet te vroeg stoppen met abirateronacetaat op basis van PSA-stijging alleen - veel patiënten (80-85%) tonen PSA-stijging 6-12 maanden vóór klinische progressie, maar dit betekent niet dat de behandeling niet meer werkt 5
• Controleer testosteronniveau regelmatig - bij sommige patiënten faalt LHRH-agonist therapie en wordt castraatbereik niet bereikt, wat kan leiden tot schijnbare therapieresistentie 4
• Niet te snel overschakelen naar chemotherapie - secundaire hormonale manipulaties kunnen nog steeds effectief zijn; 81,9% van patiënten reageert op tweede-lijn en 77,8% op derde-lijn hormonale therapie 6

Patiëntcommunicatie

Belangrijk om te bespreken met de patiënt:

• De patiënt heeft in het verleden meerdere keren behandeling geweigerd of gestaakt - shared decision making is cruciaal 7
• Patiënten met stijgend PSA ervaren verhoogde angst en onzekerheid, vooral voorafgaand aan controleafspraken 7
• Leg uit dat PSA-stijging niet automatisch betekent dat de behandeling faalt - focus op symptomen en kwaliteit van leven 1, 7
• Bespreek realistische verwachtingen over palliatieve doelen versus curatieve intentie 2

Specifieke Actiepunten voor Deze Patiënt

1. Continueer abirateronacetaat + prednison 3
2. Plan CT-scan en botscan binnen 3 maanden om radiografische progressie te evalueren 1
3. Controleer testosteronniveau om adequate castratie te verifiëren 4
4. Beoordeel symptomen systematisch: pijn (BPI-SF score), ECOG performance status, nieuwe klachten 3
5. Monitor bijwerkingen: bloeddruk, elektrolyten (kalium), leverfunctie 3
6. Bespreek behandeldoelen en voorkeuren opnieuw met patiënt gezien eerdere therapieweigering 7