Behandelstrategie voor Progressief Gemetastaseerd Rectumcarcinoom na Uitgebreide Voorbehandeling
Primaire Aanbeveling: Stop Actieve Systemische Therapie en Focus op Symptoomcontrole
Bij deze patiënt met uitgebreide ilio-inguinale lymfekliermetastasen, nieuwe levermetastase, progressieve ziekte ondanks meerdere chemotherapielijnen, en significante toxiciteit (vermoeidheid, WHO 1), is verdere systemische chemotherapie niet geïndiceerd. De focus moet verschuiven naar best supportive care met gerichte palliatieve interventies voor symptoomcontrole 1.
Rationale voor Stoppen Systemische Therapie
Performance status en toxiciteit zijn beperkend: De patiënt heeft WHO 1 performance status met significante vermoeidheid die leidde tot meerdere dosisreducties en uiteindelijk staken van Teysuno 1. Verdere chemotherapie bij patiënten met verslechterende performance status biedt geen overlevingsvoordeel en verslechtert de kwaliteit van leven 2.
Uitgebreide voorbehandeling zonder respons: Deze patiënt heeft al drie lijnen palliatieve chemotherapie gehad (CAPOX, capecitabine + bevacizumab, Teysuno + bevacizumab) met uiteindelijk progressieve ziekte 1. De ESMO richtlijnen stellen dat derde-lijn therapie alleen overwogen moet worden bij patiënten met goede performance status 1, wat hier niet meer het geval is.
Progressieve ziekte op laatste scan: De CT toont geringe groei van target laesies en een nieuwe levermetastase van 7 mm, wat wijst op systemische progressie ondanks behandeling 2.
Palliatieve Radiotherapie voor Symptoomcontrole
Voor de pijnlijke ilio-inguinale lymfekliermetastasen met toenemend oedeem in het bovenbeen, is palliatieve radiotherapie naar de lies de meest effectieve interventie 1, 2.
Specifieke Radiotherapie Aanbeveling
Dosering: 20-30 Gy in 5-10 fracties naar de symptomatische liesklieren 2. Dit schema biedt pijnverlichting bij 70-80% van de patiënten 2.
Indicatie: Alleen voor symptomatische controle (pijn, oedeem), niet als routine behandeling van asymptomatische metastasen 2. Deze patiënt heeft duidelijke symptomen (pijn in de lies, toegenomen oedeem) die deze interventie rechtvaardigen 1.
Timing: Kan direct gestart worden zonder verdere systemische therapie 1, 2.
Waarschuwing over Chirurgische Liesklierdissectie
- De eerdere suggestie voor "eventueel palliatieve liesklierdissectie" is niet geïndiceerd bij deze patiënt 1, 2. Chirurgie is alleen overwogen voor resectabele oligometastatische ziekte, niet voor uitgebreide ilio-inguinale lymfadenopathie bij een patiënt met systemische progressie 1, 3.
Pijnmanagement Optimalisatie
- Huidige oxycodon 10 mg 2dd is waarschijnlijk onvoldoende voor de gerapporteerde pijn 2. Overweeg:
Management van Lokale Rectale Situatie
Geen verdere lokale interventie nodig tenzij symptomatisch (bloeding, obstructie, pijn) 1, 2. Deze patiënt heeft al meerdere uitgebreide resecties en re-irradiaties gehad 1.
Bij eventuele symptomen: overweeg laser therapie, lokale radiotherapie, of stoma chirurgie afhankelijk van het specifieke probleem 1.
Monitoring en Follow-up
Minimale follow-up is gepast bij patiënten met slechte performance status die niet fit zijn voor verdere chirurgie 1.
Focus op:
- Klinische evaluatie van symptomen elke 4-6 weken
- Geen routine imaging tenzij dit management zou veranderen 1
- Proactieve symptoomcontrole (pijn, oedeem, vermoeidheid)
Belangrijke Valkuilen te Vermijden
Vermijd verdere systemische chemotherapie bij verslechterende performance status - dit biedt geen overlevingsvoordeel en verslechtert kwaliteit van leven 1, 2.
Vermijd agressieve chirurgische interventies (zoals liesklierdissectie) bij uitgebreide metastatische ziekte - de morbiditeit overstijgt het potentiële voordeel 1, 2, 4.
Onderschat niet de waarde van palliatieve radiotherapie voor symptomatische metastasen - dit kan significante verbetering van kwaliteit van leven geven 1, 2.
Prognose en Realistische Doelen
Bij progressieve ziekte na meerdere chemotherapielijnen met verslechterende performance status is de mediane overleving beperkt tot enkele maanden 2.
Het primaire doel is nu kwaliteit van leven en symptoomcontrole, niet verlenging van overleving 1, 2. Dit moet duidelijk gecommuniceerd worden met patiënt en familie.
Vroege betrokkenheid van palliatief team is essentieel voor optimale symptoomcontrole en advance care planning 1, 2.