What is the best course of management for a patient with adenocarcinoma of the esophagus, status post definitive chemoradiotherapy, with radiative pneumonitis on prednisolon, who declines further surgical intervention?

Beleid voor Adenocarcinoom van de Oesofagus na Definitieve Chemoradiotherapie bij een Patiënt die Chirurgie Weigert

Voor deze patiënt met adenocarcinoom van de oesofagus die definitieve chemoradiotherapie heeft ondergaan en chirurgie weigert, is het meest geschikte beleid: strikte surveillance met controle-afspraken elke 3 maanden gedurende het eerste jaar, waarbij bij lokaal recidief salvage-oesofagectomie kan worden overwogen indien de patiënt van gedachten verandert. 1, 2

Rationale voor Surveillance-Strategie

De definitieve chemoradiotherapie-benadering met surveillance en salvage-chirurgie is een gevalideerde behandelstrategie die vergelijkbare overlevingsresultaten oplevert als geplande chirurgie na chemoradiotherapie, met name voor patiënten die chirurgie weigeren of medisch ongeschikt zijn. 3

Bewijs voor Definitieve Chemoradiotherapie

• De FFCD 9102 en Duitse Stahl 2005 trials toonden aan dat definitieve chemoradiotherapie met strikte surveillance en salvage-chirurgie bij recidief een acceptabele behandelstrategie is voor lokaal gevorderd oesofaguscarcinoom. 3
• Hoewel de lokale recidiefkans hoger is bij niet-operatieve strategieën (ongeveer 40-50%), kan salvage-chirurgie bij geselecteerde patiënten vergelijkbare overlevingsresultaten opleveren. 2, 4
• Japans onderzoek toonde een 5-jaars overleving van 74,8% bij patiënten met complete respons na definitieve chemoradiotherapie, met een ziektevrije overleving van 66,8%. 5

Huidige Situatie van de Patiënt

PET-CT Bevindingen Interpretatie

• De PET-CT toont stabiele ziekte met SUVmax van 5,7 (eerder 7,0), wat een lichte afname is maar niet significant genoeg om als complete metabole respons te classificeren. 1
• Er zijn geen aanwijzingen voor lymfeklier- of afstandsmetastasen, wat gunstig is voor de prognose. 1
• De radiotherapie-effecten in de rechterlong zijn consistent met de bekende radiatie-pneumonitis waarvoor de patiënt prednisolon gebruikt. 1

Klinische Status

• WHO performance status 1-2 is acceptabel voor verdere surveillance. 3
• De patiënt herstelt van radiatie-pneumonitis met 30 mg prednisolon, wat geleidelijk afgebouwd moet worden. 1
• Geen dysfagie betekent dat er geen acute lokale progressie is. 3, 1

Surveillance Protocol

Frequentie en Modaliteiten

• Controle-afspraken elke 3 maanden gedurende jaar 1-2, daarna elke 6 maanden tot jaar 5, vervolgens jaarlijks. 3, 1
• Bij elke controle: anamnese gericht op dysfagie, gewichtsverlies, pijn, en algemene conditie. 3, 1
• Endoscopie met biopten bij klinische verdenking op recidief of elke 3-6 maanden gedurende het eerste jaar. 3, 1
• CT-thorax/abdomen elke 3-6 maanden gedurende de eerste 2 jaar om afstandsmetastasen uit te sluiten. 3, 1
• PET-CT kan nuttig zijn bij verdenking op recidief, vooral bij adenocarcinoom waar vroege respons voorspeld kan worden. 1

Specifieke Aandachtspunten

• Voedingsstatus en gewicht moeten nauwlettend gevolgd worden, met voedingsadvies indien nodig. 3, 1
• Psychosociale ondersteuning is essentieel, vooral gezien de onzekerheid over ziekteverloop. 3, 1
• Afbouw van prednisolon volgens schema voor radiatie-pneumonitis, met monitoring van longfunctie. 1

Salvage-Opties bij Recidief

Lokaal Recidief

• Salvage-oesofagectomie blijft de beste optie voor lokaal recidief indien de patiënt medisch fit is en alsnog akkoord gaat met chirurgie. 2, 5, 4
• Japans onderzoek toonde 5-jaars overleving van 47,4% na salvage-oesofagectomie en 70,9% na endoscopische behandeling voor oppervlakkig recidief. 5
• Endoscopische resectie kan overwogen worden voor zeer oppervlakkige lokale recidieven. 5
• Aanvullende radiotherapie is gecontra-indiceerd na eerdere definitieve dosis van 50-60 Gy vanwege onaanvaardbaar risico op oesofagusperforation, fistelvorming en myelopathie. 6

Regionale of Afstandsmetastasen

• Bij niet-resectabel recidief of metastasen: palliatieve chemotherapie met platinum-gebaseerde regimens (cisplatine/5-FU, carboplatine/paclitaxel, of oxaliplatine/5-FU). 3, 1, 2
• Brachytherapie (single-dose) is superieur aan stentplaatsing voor langdurige verlichting van dysfagie bij lokaal recidief. 3, 1
• Tweedelijns chemotherapie met docetaxel of irinotecan kan overwogen worden bij progressie, met mediane overleving van 4-5 maanden versus 2-3 maanden met alleen symptomatische behandeling. 3

Belangrijke Valkuilen

Wat te Vermijden

• Niet aannemen dat stabiele PET-bevindingen complete respons betekenen - SUVmax 5,7 is nog steeds verhoogd en vereist strikte surveillance. 1
• Geen re-irradiatie overwegen bij lokaal recidief - cumulatieve dosis zou weefseltolerantie ver overschrijden met catastrofale complicaties. 6
• Niet te lang wachten met salvage-chirurgie bij resectabel lokaal recidief - vroege detectie verbetert salvage-resultaten. 2, 5
• Surveillance niet verwaarlozen - 25% van patiënten met complete respons ontwikkelt recidief, meestal locoregionaal. 5

Gedeelde Besluitvorming

• Multidisciplinaire bespreking is essentieel bij elk teken van progressie of recidief. 2, 6
• Herhaaldelijk bespreken van chirurgische opties met de patiënt, vooral als salvage-situatie zich voordoet - sommige patiënten veranderen van gedachten. 2
• Realistische verwachtingen communiceren: lokaal recidiefrisico is 40-50% bij definitieve chemoradiotherapie versus 15-24% bij trimodaliteit. 7, 4

Prognose en Verwachtingen

• Bij complete respons na definitieve chemoradiotherapie: 5-jaars overleving 70-75%. 5
• Bij stabiele ziekte (zoals deze patiënt): prognose is minder gunstig dan complete respons, maar surveillance blijft geïndiceerd. 1
• Salvage-chirurgie bij lokaal recidief kan nog steeds 33-47% 5-jaars overleving opleveren. 5
• Kwaliteit van leven is vaak beter bij definitieve chemoradiotherapie dan na oesofagectomie, met 100% normale slikfunctie versus 73% na chirurgie. 4