What are the appropriate diagnostic studies and initial management strategies for a patient suspected of having Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH)?

Estudios Diagnósticos para SIADH

Para diagnosticar SIADH, se requiere la demostración simultánea de cinco criterios cardinales: hiponatremia hipotónica (sodio sérico <134 mEq/L), osmolalidad plasmática <275 mosm/kg, orina inapropiadamente concentrada (osmolalidad >500 mosm/kg), sodio urinario >20 mEq/L, y euvolemia clínica en ausencia de hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal o depleción de volumen. 1, 2

Estudios de Laboratorio Iniciales Esenciales

Panel metabólico básico simultáneo:

• Sodio sérico y osmolalidad plasmática deben medirse simultáneamente para confirmar hiponatremia hipotónica (sodio <134-135 mEq/L con osmolalidad plasmática <275 mosm/kg) 1, 2
• Osmolalidad urinaria debe ser >100 mosm/kg (típicamente >500 mosm/kg) a pesar de la baja osmolalidad plasmática, lo que indica retención inapropiada de agua libre 1, 2, 3
• Sodio urinario debe ser >20-40 mEq/L, indicando natriuresis continua a pesar de la hiponatremia 1, 2, 4

Estudios para excluir otras causas:

• TSH (hormona estimulante de tiroides) para descartar hipotiroidismo como causa de hiponatremia 1, 5
• Cortisol sérico para excluir insuficiencia suprarrenal, ya que estas condiciones deben descartarse antes de confirmar SIADH 1, 2
• Creatinina sérica y BUN para evaluar función renal normal, ya que la insuficiencia renal puede causar hiponatremia por otros mecanismos 1, 5
• Glucosa sérica para excluir pseudohiponatremia por hiperglucemia (ajustar 1.6 mEq/L al sodio por cada 100 mg/dL de glucosa >100 mg/dL) 5, 2

Evaluación del Estado de Volumen

La evaluación del estado de volumen es fundamental para distinguir SIADH de otras causas de hiponatremia:

• Euvolemia clínica es característica de SIADH: ausencia de hipotensión ortostática o taquicardia, sin edema periférico, ascitis o distensión venosa yugular 1, 2
• Signos de hipovolemia (hipotensión ortostática, mucosas secas, disminución del turgor cutáneo) sugieren hiponatremia hipovolémica, no SIADH 5, 2
• Signos de hipervolemia (edema periférico, ascitis, distensión venosa yugular) indican hiponatremia hipervolémica por insuficiencia cardíaca o cirrosis 5, 2

Trampa diagnóstica crítica: El examen físico solo tiene pobre precisión (sensibilidad 41.1%, especificidad 80%) para evaluar el estado de volumen, por lo que debe complementarse con otros hallazgos 5, 2

Estudios Adicionales Según Contexto Clínico

Ácido úrico sérico:

• Un nivel de ácido úrico <4 mg/dL tiene un valor predictivo positivo de 73-100% para SIADH, aunque puede incluir pacientes con pérdida cerebral de sal 1, 5, 2

En pacientes neuroquirúrgicos:

• Presión venosa central (PVC) debe usarse cuando esté disponible para distinguir SIADH (PVC 6-10 cm H₂O) de pérdida cerebral de sal (PVC <6 cm H₂O), ya que requieren tratamientos opuestos 1, 5, 2
• La distinción entre SIADH y pérdida cerebral de sal es crítica: SIADH requiere restricción de líquidos mientras que la pérdida cerebral de sal requiere reposición de volumen y sodio 1, 5, 2

Revisión de medicamentos:

• Revisar todos los medicamentos, particularmente ISRS, carbamazepina, AINEs, opioides, agentes quimioterapéuticos (basados en platino, alcaloides de la vinca) para identificar causas medicamentosas de SIADH 1, 5, 2

Estudios de imagen:

• Radiografía de tórax puede ser útil para identificar causas pulmonares de SIADH (neumonía, tuberculosis) o evaluar edema pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca 5
• TC o RM cerebral en pacientes con patología del SNC para identificar infecciones, lesiones ocupantes de espacio, hemorragia subaracnoidea o trauma craneal 2

Algoritmo Diagnóstico Estructurado

Paso 1: Confirmar hiponatremia hipotónica verdadera (sodio <134 mEq/L, osmolalidad plasmática <275 mosm/kg) 1, 2

Paso 2: Evaluar estado de volumen clínico mediante examen físico detallado buscando signos específicos de hipovolemia, euvolemia o hipervolemia 5, 2

Paso 3: Medir osmolalidad urinaria y sodio urinario simultáneamente:

• Osmolalidad urinaria >100 mosm/kg (típicamente >500 mosm/kg) con sodio urinario >20-40 mEq/L en paciente euvolémico sugiere fuertemente SIADH 1, 2, 4

Paso 4: Excluir hipotiroidismo (TSH), insuficiencia suprarrenal (cortisol), e insuficiencia renal (creatinina) 1, 2

Paso 5: Identificar causa subyacente:

• Neoplasias (especialmente cáncer pulmonar de células pequeñas, 1-5% de casos) 2
• Enfermedades neurológicas (infecciones del SNC, lesiones ocupantes de espacio, hemorragia subaracnoidea, trauma craneal) 2
• Enfermedades pulmonares (neumonía, tuberculosis) 2
• Medicamentos (ISRS, carbamazepina, oxcarbazepina, ciclofosfamida, vincristina) 1, 2

Trampas Diagnósticas Comunes a Evitar

• No confundir SIADH con pérdida cerebral de sal en pacientes neuroquirúrgicos, ya que requieren tratamientos opuestos (restricción de líquidos vs. reposición de volumen) 1, 5, 2
• No depender únicamente del examen físico para evaluar el estado de volumen, ya que tiene pobre precisión; usar PVC cuando esté disponible en pacientes neuroquirúrgicos 5, 2
• No olvidar revisar todos los medicamentos como causa potencial de SIADH antes de buscar causas más complejas 1, 5, 2
• No ignorar hiponatremia leve (130-135 mmol/L) como clínicamente insignificante, ya que se asocia con aumento de mortalidad y riesgo de caídas 5, 2