Is a urinalysis showing leukocyturia without fever indicative of a urinary tract infection?

La leucocyturie sans fièvre n'est PAS un signe d'infection urinaire nécessitant un traitement

La présence de 217 000 leucocytes/mL dans l'urine sans fièvre ni symptômes urinaires spécifiques représente très probablement une bactériurie asymptomatique qui ne doit pas être traitée par antibiotiques. 1, 2

Critères diagnostiques essentiels d'une infection urinaire

Pour diagnostiquer une infection urinaire nécessitant un traitement, DEUX éléments sont obligatoires :

1. Pyurie (≥10 leucocytes/champ ou estérase leucocytaire positive) 2
2. Symptômes urinaires aigus : dysurie, fréquence, urgence, fièvre >38,3°C, hématurie macroscopique, ou douleur sus-pubienne 2, 3

La pyurie seule, même massive (217 000 leucocytes/mL), a une valeur prédictive positive extrêmement faible pour une véritable infection urinaire et indique souvent une inflammation génito-urinaire d'origine non infectieuse. 2

Pourquoi ne pas traiter la bactériurie asymptomatique

Prévalence et évolution naturelle

• La bactériurie asymptomatique avec pyurie survient chez 15-50% des personnes âgées en établissement de soins de longue durée et chez 10-50% des résidents non cathétérisés 1, 3
• Des études prospectives démontrent que la bactériurie asymptomatique non traitée persiste pendant 1-2 ans sans augmentation de la morbidité ou de la mortalité 1, 3

Risques du traitement inapproprié

• Le traitement antibiotique de la bactériurie asymptomatique n'apporte aucun bénéfice clinique et augmente la résistance antimicrobienne 2, 3
• Les patients traités développent plus d'organismes résistants (47% vs 26% dans les études randomisées) 3
• Exposition inutile aux effets indésirables des antibiotiques sans amélioration des symptômes 4

Algorithme de décision clinique

Étape 1 : Évaluer les symptômes spécifiques

Rechercher activement :

• Dysurie persistante (ne s'améliorant pas avec l'hydratation) 2
• Fréquence ou urgence urinaire nouvelle 2
• Fièvre >38,3°C 2
• Hématurie macroscopique 2
• Douleur sus-pubienne ou costo-vertébrale 2
• Nouvelle incontinence ou aggravation de l'incontinence existante 2

Ne PAS considérer comme symptômes d'infection urinaire :

• Confusion ou déclin fonctionnel isolés chez les personnes âgées 1, 2
• Urine trouble ou malodorante seule 4
• Fièvre de bas grade sans symptômes urinaires 1

Étape 2 : Si aucun symptôme spécifique

Ne pas prescrire d'antibiotiques 2, 3, 4

Conduite à tenir :

• Aucun examen complémentaire nécessaire 2
• Éduquer le patient à consulter si des symptômes urinaires spécifiques apparaissent 2
• Ne pas répéter l'ECBU en l'absence de symptômes 3

Étape 3 : Si symptômes spécifiques présents

Obtenir un prélèvement urinaire approprié :

• Prélèvement mi-jet chez les patients coopérants 2
• Cathétérisme in-and-out chez les femmes ne pouvant fournir un échantillon propre 1, 2
• Condom cathéter propre avec surveillance fréquente chez les hommes 1

Demander :

• Estérase leucocytaire, nitrites, examen microscopique 2
• Culture urinaire avec antibiogramme avant de débuter les antibiotiques 2

Traiter si :

• Pyurie ≥10 leucocytes/champ ET symptômes aigus 2
• Culture positive avec organisme unique ≥50 000 UFC/mL 5

Situations particulières nécessitant une évaluation

Suspicion d'urosepsie

Même sans fièvre, évaluer pour urosepsie si présence de :

• Frissons 1
• Hypotension 1
• Tachycardie inexpliquée 1
• Confusion aiguë avec instabilité hémodynamique 2

Dans ces cas, obtenir hémocultures et culture urinaire avant antibiotiques, même avec leucocyturie isolée. 1

Patients cathétérisés

• La bactériurie et la pyurie sont quasi universelles (100%) chez les patients avec cathéter à demeure 1, 3
• Ne jamais dépister ni traiter la bactériurie asymptomatique chez les patients cathétérisés 3
• Traiter uniquement si symptômes systémiques (fièvre, hypotension, rigidité) 3
• Changer le cathéter avant de prélever l'échantillon si traitement envisagé 2, 3

Populations nécessitant un traitement de la bactériurie asymptomatique

Exceptions où le traitement EST indiqué (même sans symptômes) :

• Femmes enceintes (dépistage au premier trimestre) 2
• Patients devant subir une procédure urologique avec saignement muqueux anticipé 2, 4

Pièges courants à éviter

Piège n°1 : Traiter basé sur l'ECBU seul

• Erreur : Prescrire des antibiotiques pour 217 000 leucocytes sans symptômes
• Correct : Évaluer les symptômes spécifiques avant toute décision thérapeutique 2, 3

Piège n°2 : Interpréter les symptômes non spécifiques comme une infection urinaire

• Erreur : Attribuer confusion, chutes ou anorexie à une infection urinaire chez les personnes âgées
• Correct : Rechercher d'autres causes; traiter uniquement si symptômes urinaires aigus présents 1, 2

Piège n°3 : Ignorer la valeur prédictive négative

• L'absence de pyurie (estérase leucocytaire négative) a une valeur prédictive négative approchant 100% pour exclure une infection urinaire 1, 2
• Si estérase leucocytaire ET nitrites sont négatifs, l'infection urinaire est effectivement exclue dans la plupart des populations 2

Piège n°4 : Négliger la qualité du prélèvement

• Un prélèvement contaminé (nombreuses cellules épithéliales) donne des résultats faussement positifs 2
• Si suspicion clinique forte malgré résultats, obtenir un nouveau prélèvement avec technique appropriée 2

Valeur diagnostique des tests

Estérase leucocytaire

• Sensibilité : 83% (intervalle 67-94%) 2
• Spécificité : 78% (intervalle 64-92%) 2
• Combinée avec nitrites : sensibilité 93%, spécificité 72-79% 2

Nitrites

• Sensibilité : 19-48% (faible) 2
• Spécificité : 92-100% (excellente) 2
• Nitrites négatifs n'excluent PAS l'infection urinaire, particulièrement chez les enfants qui urinent fréquemment 2

Examen microscopique

• Seuil de pyurie significative : ≥10 leucocytes/champ 2, 5
• Présence de bactéries à l'examen direct (Gram sur urine non centrifugée) : sensibilité 91-96%, spécificité 96% 2

Impact sur la qualité de vie et la gestion antimicrobienne

Le traitement inapproprié de la leucocyturie asymptomatique :

• Augmente la résistance antimicrobienne sans bénéfice clinique 2, 3
• Expose aux effets indésirables des antibiotiques (diarrhée, candidose, réactions allergiques) 2
• Augmente les coûts de santé sans amélioration des résultats 2
• Les interventions éducatives sur les protocoles diagnostiques appropriés réduisent de 33% le risque absolu d'initiation inappropriée d'antibiotiques 2