What is the best approach to treating constipation in an adult patient with no significant medical history?

Traitement de la constipation chez l'adulte

Pour un adulte sans antécédents médicaux significatifs présentant une constipation, commencez par le polyéthylène glycol (PEG) 17g une à deux fois par jour comme traitement pharmacologique de première ligne, après avoir optimisé les habitudes de défécation et augmenté l'apport en fibres alimentaires. 1

Approche algorithmique du traitement

Étape 1: Mesures non-pharmacologiques initiales

Optimisation des habitudes de défécation (à mettre en place immédiatement):

• Tentez la défécation deux fois par jour, idéalement 30 minutes après les repas pour exploiter le réflexe gastro-colique 1, 2
• Limitez l'effort de poussée à maximum 5 minutes par tentative 1, 3
• Assurez un accès facile aux toilettes 1, 3

Modifications alimentaires et d'hydratation:

• Augmentez l'apport en fibres alimentaires à 20-25 grammes par jour via pain complet, légumes et fruits 3
• Maintenez un apport hydrique d'au moins 2 litres par jour 1, 3
• Encouragez l'activité physique régulière dans les limites du patient 1, 3

Étape 2: Traitement pharmacologique si échec des mesures conservatrices

Recommandation forte pour le PEG comme première ligne:

• Le PEG (polyéthylène glycol) 17g dans 250 mL d'eau, une à deux fois par jour, est le traitement pharmacologique de première intention 1
• Le PEG augmente significativement les selles spontanées complètes par semaine (différence moyenne: 2,90, IC 2,12-3,68) 1
• La réponse au PEG s'est avérée durable sur 6 mois 1
• Effets secondaires: distension abdominale, selles molles, flatulences et nausées 1

Alternative: Supplémentation en fibres pour constipation légère:

• Le psyllium peut être essayé avant le PEG pour une constipation légère ou en combinaison avec le PEG 1
• Les meilleures données existent pour le psyllium, bien que de faible qualité 1
• Attention: Évitez les suppléments de fibres chez les patients avec faible apport hydrique ou mobilité réduite (risque d'obstruction mécanique) 1, 2

Étape 3: Laxatifs alternatifs si PEG inefficace ou mal toléré

Laxatifs osmotiques:

• Lactulose 30-60 mL deux à quatre fois par jour si le PEG n'est pas toléré 4
• Hydroxyde de magnésium 30-60 mL une à deux fois par jour, mais prudence en cas d'insuffisance rénale (risque d'hypermagnésémie) 1, 4

Laxatifs stimulants:

• Séné, bisacodyl ou picosulfate de sodium sont des options 1
• Mise en garde importante: L'utilisation prolongée ou excessive de laxatifs stimulants entraîne une dépendance colique et une constipation de rebond à l'arrêt 2, 4
• Ne recommandez PAS l'utilisation prophylactique routinière de laxatifs sauf situations spécifiques (thérapie opioïde) 2, 3

Étape 4: Agents de prescription si échec des traitements en vente libre

Prucalopride (agoniste des récepteurs 5-HT4):

• Indiqué pour la constipation idiopathique chronique chez l'adulte 5
• Posologie: 2 mg une fois par jour (peut être pris avec ou sans nourriture) 5
• Ajustement: 1 mg une fois par jour en cas d'insuffisance rénale sévère (ClCr <30 mL/min) 5
• Avertissement important: Surveillance requise pour idéation suicidaire et comportement, dépression nouvelle ou aggravée - instruisez les patients d'arrêter immédiatement et de contacter leur médecin si ces symptômes apparaissent 5
• Effets indésirables les plus fréquents (≥2%): céphalées, douleurs abdominales, nausées, diarrhée, distension abdominale 5

Pièges courants à éviter

Ne recommandez JAMAIS:

• Laxatifs en vrac (psyllium) pour constipation induite par opioïdes 1
• Paraffine liquide chez patients alités ou avec troubles de déglutition (risque de pneumonie lipoïde par aspiration) 1
• Supplémentation en fibres chez patients non-ambulatoires avec faible apport hydrique 1
• Utilisation prophylactique de laxatifs stimulants (sauf si opioïdes prescrits) 2, 3

Situations nécessitant une évaluation avant traitement:

• Effectuez un toucher rectal pour identifier impaction fécale ou incontinence par regorgement 3, 4
• Excluez obstruction intestinale, hypercalcémie, hypokaliémie, hypothyroïdie et diabète 4
• Recherchez symptômes d'alarme: saignement rectal, perte de poids involontaire, changement soudain du transit 3

Considérations spéciales pour populations particulières

Patients âgés:

• Le PEG 17g par jour est l'agent préféré en raison de son excellent profil de sécurité 1, 4
• Attention particulière à l'accès aux toilettes en cas de mobilité réduite 1
• Surveillance régulière en cas d'insuffisance rénale/cardiaque chronique avec traitement diurétique concomitant 1

Constipation induite par opioïdes (exception à la règle):

• Tous les patients recevant des analgésiques opioïdes doivent recevoir un laxatif concomitant sauf contre-indication 1
• Commencez les laxatifs prophylactiques (stimulant plus émollient) avec la première dose d'opioïde 3, 4
• Les laxatifs osmotiques ou stimulants sont généralement préférés 1

Nuances dans l'interprétation des preuves

Les lignes directrices de l'AGA-ACG 2023 représentent le consensus le plus récent et de plus haute qualité, basé sur l'approche GRADE 1. Bien que les études sur les fibres soient anciennes (30-40 ans) et de faible qualité avec petits échantillons principalement féminins 1, le PEG bénéficie de preuves de certitude modérée avec effets durables sur 6 mois 1. Les lignes directrices ESMO 2018 concordent sur les laxatifs osmotiques et stimulants comme options préférées 1, renforçant la recommandation.