B12 Eksikliğinde Oral Siyanokobalaminin Yeri
Oral siyanokobalamin (1000-2000 μg/gün), malabsorbsiyonu olmayan çoğu B12 eksikliği hastasında intramüsküler uygulamaya eşit derecede etkilidir ve daha düşük maliyetli bir alternatif sunar. 1
Oral Tedavinin Endikasyonları
Oral siyanokobalamin aşağıdaki durumlarda tercih edilebilir:
- Hafif-orta dereceli B12 eksikliği (serum B12 <150 pmol/L veya 180-350 pg/mL arası) ve nörolojik semptomları olmayan hastalarda 1000-2000 μg/gün oral doz etkilidir 1
- Gıda kaynaklı malabsorbsiyon ve beslenme yetersizliği olan yaşlı hastalarda oral tedavi başarılıdır 2
- Vejetaryen/vegan bireyler gibi diyet kaynaklı eksikliklerde oral takviye yeterlidir 1
- İntrinsik faktör eksikliği olmayan hastalarda oral yol güvenle kullanılabilir 3
Önerilen Oral Dozaj
Tedavi protokolü şu şekilde yapılandırılmalıdır:
- Başlangıç tedavisi: 1000-2000 μg/gün oral siyanokobalamin, seviyeler normale dönene kadar 1
- İdame tedavisi: Seviyeler düzeldikten sonra devam edilmelidir 1
- Minimum etkili doz: Hafif eksiklikte bile günlük 647-1032 μg gereklidir - bu önerilen günlük alımın (2.4 μg) 200 katından fazladır 4
Oral Tedavinin Etkinliği
Klinik çalışmalar oral tedavinin başarısını göstermektedir:
- 40 hastalık bir çalışmada, günlük 1000 μg oral siyanokobalamin 18 aya kadar tatmin edici serum B12 seviyeleri sağlamış ve normal hematoloji/nöroloji korunmuştur 3
- 80 yaş üstü hastalarda, günlük 1000 μg oral tedavi ile ortalama 8 günde 20 hastanın 17'sinde serum B12 seviyeleri normale dönmüştür 2
- Oral yol, B12 eksikliğini düzeltmede intramüsküler enjeksyonlarla karşılaştırılabilir etkinlik göstermiştir 5
Oral Tedavinin Kontrendikasyonları
Aşağıdaki durumlarda intramüsküler hidrokskobalamin tercih edilmelidir:
- Nörolojik tutulum (periferik nöropati, kognitif bozukluk, subakut kombine dejenerasyon) varlığında 1, 6
- Pernisiyöz anemi (intrinsik faktör eksikliği) tanısı konmuş hastalarda 1
- İleal rezeksiyon >20 cm olan hastalarda 6, 7
- Bariatrik cerrahi sonrası malabsorbsiyon durumlarında 1
- Doğrulanmış malabsorbsiyon veya oral tedaviye yanıtsızlık durumunda 1
Önemli Klinik Noktalar
Tedavi Öncesi Değerlendirme
- B12 <180 pg/mL (<150 pmol/L): Eksiklik doğrulanmıştır, hemen tedaviye başlayın 1
- B12 180-350 pg/mL (133-258 pmol/L): Fonksiyonel eksikliği doğrulamak için metilmalonik asit (MMA) ölçün 1
- MMA >271 nmol/L fonksiyonel B12 eksikliğini doğrular 1
Kritik Hatalardan Kaçınma
- Asla B12 tedavisinden önce folik asit vermeyin - bu aneminin maskelenmesine neden olurken geri dönüşümsüz nörolojik hasara izin verebilir 1, 6
- Nörolojik semptomlar hematolojik değişikliklerden önce ortaya çıkar ve tedavi edilmezse geri dönüşümsüz hale gelebilir 1
- Böbrek disfonksiyonu olan hastalarda, siyanokobalamin yerine metilkobalamin veya hidrokskobalamin kullanın 1, 6
İzleme Protokolü
Oral tedavi başlatıldıktan sonra:
- 3. ayda serum B12 seviyelerini kontrol edin 6
- 6. ve 12. aylarda tekrar kontrol ederek ilk yılı tamamlayın 6
- Seviyeler stabilize olduktan sonra yıllık izleme yapın 6
- Her kontrolde tam kan sayımı ile megaloblastik aneminin düzelip düzelmediğini değerlendirin 6
- Hedef homosistein <10 μmol/L olmalıdır 6
Maliyet ve Pratik Avantajlar
Oral tedavi önemli avantajlar sunar:
- Ağrılı intramüsküler enjeksiyonlardan kaçınılır 2
- Birinci basamak sağlık hizmetlerinde maliyetler azalır 3
- Hasta uyumu ve kabul edilebilirliği mükemmeldir 3
- Hastalar tedavi seçeneğine sahip olur 3
Özel Popülasyonlar
Yaşlı Hastalar (>60 yaş)
- Metabolik eksiklik prevalansı yüksektir (%18.1 >80 yaş) 1
- Atrofik gastrit %20'ye kadar yaşlı yetişkini etkiler ve gıda kaynaklı B12 malabsorbsiyonuna neden olur 1
- Oral tedavi bu popülasyonda etkilidir ancak daha yüksek dozlar gerekebilir 2
Yüksek Riskli Durumlar
Aşağıdaki hastalarda yıllık tarama yapın: