Dapagliflozina en Insuficiencia Cardíaca
La dapagliflozina está fuertemente indicada para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) y con fracción de eyección preservada (ICFEp), independientemente de la presencia o ausencia de diabetes tipo 2. 1
Indicaciones Aprobadas y Recomendaciones de Guías
El American College of Cardiology y la American Diabetes Association otorgan una recomendación Clase I para el uso de dapagliflozina en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, sin importar la fracción de eyección o el estado diabético. 1, 2
Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida (ICFEr)
La dapagliflozina 10 mg diarios reduce el riesgo del resultado compuesto de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular en un 26% (HR 0.74, IC 95% 0.65-0.85) en pacientes con ICFEr (FEVI ≤40%), clase funcional NYHA II-IV. 1, 3
El ensayo DAPA-HF incluyó 4,744 pacientes, de los cuales 45% tenían diabetes tipo 2, demostrando que los beneficios son completamente independientes del estado diabético (HR 0.75 para pacientes con diabetes vs. 0.73 para pacientes sin diabetes). 4, 3
La dapagliflozina reduce las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en un 30%, las visitas urgentes por insuficiencia cardíaca en un 57%, y la muerte cardiovascular en un 18%. 1, 5
La mortalidad por todas las causas se reduce en un 31% con dapagliflozina. 4
Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada (ICFEp)
El ensayo DELIVER demostró que la dapagliflozina reduce el resultado compuesto de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular en un 18% (HR 0.82, IC 95% 0.73-0.92) en pacientes con FEVI >40%. 1, 4
La American Heart Association recomienda dapagliflozina como tratamiento de primera línea para ICFEp, siendo el único medicamento que mejora tanto los resultados clínicos como la capacidad funcional y calidad de vida. 4
El ensayo PRESERVED-HF mostró mejorías significativas en el cuestionario de calidad de vida de Kansas City (5.8 puntos) y en la distancia de caminata de 6 minutos (8.2%) a las 12 semanas. 4
Algoritmo de Implementación Clínica
Identificación de Pacientes Elegibles
Iniciar dapagliflozina en:
- Pacientes con ICFEr (FEVI ≤40%) con síntomas NYHA clase II-IV 2
- Pacientes con ICFEp (FEVI >40%) con síntomas NYHA clase II-IV 2, 4
- Pacientes con o sin diabetes tipo 2 1, 2
- Pacientes con TFGe ≥25 mL/min/1.73 m² 1, 2
Momento de Inicio
El American College of Cardiology recomienda iniciar dapagliflozina durante la hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes estabilizados, ya que diferir el inicio resulta en que muchos pacientes elegibles nunca reciban el medicamento dentro del primer año. 1, 4
Los criterios de estabilización incluyen: sin aumento de diuréticos intravenosos por 6 horas, sin vasodilatadores o inotrópicos intravenosos por 24 horas. 2
Los beneficios ocurren dentro de días a semanas del inicio, con empagliflozina mostrando una reducción del riesgo relativo del 58% a solo 12 días. 2
Dosis y Administración
- Dosis estándar: 10 mg una vez al día por vía oral. 1, 2, 4
- No se requiere titulación de dosis. 1, 2
- No se necesita ajuste de dosis por edad, sexo o terapia de fondo. 4
Beneficio Adicional a la Terapia Estándar
La dapagliflozina proporciona beneficio incremental independientemente de si los pacientes están recibiendo terapia médica óptima dirigida por guías (IECA/ARA, betabloqueadores, antagonistas de receptores mineralocorticoides, INRA). 1, 4
La reducción del resultado primario es del 26% (HR 0.74, IC 95% 0.59-0.93) incluso en pacientes que ya reciben IECA/ARA, betabloqueador y antagonista de receptores mineralocorticoides. 1
Continuar la terapia existente; la dapagliflozina proporciona beneficio aditivo. 1
Perfil de Seguridad
Eventos Adversos Comunes (según FDA)
- Infecciones micóticas genitales: 1.5-1.7% de los pacientes. 2, 6
- Infecciones del tracto urinario: 2.3-2.7% de los pacientes. 2, 6
- Hipotensión sintomática: 0.3% con dapagliflozina vs. 0.5% con placebo en DAPA-HF. 1
Consideraciones Renales
La dapagliflozina preserva la función renal en lugar de causar efectos renales adversos, reduciendo el resultado compuesto de disminución sostenida de TFGe ≥50%, progresión a enfermedad renal terminal o muerte cardiovascular/renal en un 39% (HR 0.61, IC 95% 0.51-0.72). 1
Una disminución leve y transitoria de la TFGe puede ocurrir después del inicio, pero esto no indica lesión renal y no debe motivar la suspensión. 2
Contraindicada en pacientes con TFGe <25 mL/min/1.73 m² o en diálisis. 1, 2
Precauciones Específicas
Monitorear depleción de volumen (hipotensión, mareos), especialmente cuando se combina con diuréticos de asa de alta dosis. 1, 2
La cetoacidosis diabética es una preocupación en pacientes diabéticos, pero el riesgo es significativamente menor en poblaciones no diabéticas. 2
Efectos mínimos sobre la presión arterial, frecuencia cardíaca o niveles de potasio. 1, 2
Ventajas Únicas de la Dapagliflozina
No requiere titulación de dosis, a diferencia de IECA, ARA o betabloqueadores. 2
Efectiva en pacientes con TFGe tan bajo como 25 mL/min/1.73 m². 1, 2
Los beneficios son independientes de los efectos hipoglucemiantes, representando un beneficio cardiovascular directo. 1, 4
Mejora el metabolismo cardíaco al cambiar hacia la utilización de cetonas, que requiere menos oxígeno que el metabolismo de glucosa o ácidos grasos. 1
Errores Comunes a Evitar
No suspender la dapagliflozina por una disminución leve de la TFGe: Una caída transitoria de la TFGe después del inicio es esperada y proporciona protección renal a largo plazo. 2
No diferir el inicio hasta el seguimiento ambulatorio: Los beneficios clínicos se acumulan dentro de días a semanas, y diferir el inicio resulta en que muchos pacientes elegibles nunca reciban el medicamento. 1, 4
No discontinuar otras terapias de insuficiencia cardíaca: La dapagliflozina proporciona beneficio aditivo; continuar IECA/ARA/INRA, betabloqueadores y ARM. 1