Diagnósticos Diferenciales en Úlceras Orales
Clasificación Temporal y Enfoque Diagnóstico
Las úlceras orales deben clasificarse primero según su duración: agudas (<2 semanas), recurrentes (≥4 episodios/año), o crónicas (>2 semanas), ya que esto determina el algoritmo diagnóstico y la urgencia de la evaluación. 1, 2
Úlceras Agudas (<2 semanas)
Las causas más comunes incluyen:
- Trauma mecánico, físico o químico - Evaluar bordes dentales afilados, prótesis mal ajustadas, o exposición a sustancias cáusticas 3, 1, 4
- Estomatitis aftosa recurrente - Úlceras bien delimitadas, ovaladas/redondas con pseudomembrana blanca/amarilla y halo eritematoso 2, 5
- Infecciones virales - Principalmente herpes simple, que puede tratarse con aciclovir oral 6, 4
- Infecciones bacterales - Incluyendo gingivitis ulcerativa necrotizante aguda 5, 4
- Reacciones alérgicas o medicamentosas 4
Úlceras Crónicas (>2 semanas)
Toda úlcera solitaria crónica debe ser biopsiada para descartar carcinoma de células escamosas. 5
Las causas incluyen:
- Neoplasias malignas - Carcinoma oral, linfoma (incluyendo linfoma NK/T-cell nasal tipo extraganglionar) 3, 5
- Enfermedades autoinmunes - Liquen plano oral, pénfigo vulgar, penfigoide de membranas mucosas 7, 8
- Infecciones crónicas - Tuberculosis oral, infecciones fúngicas profundas (especialmente en pacientes con hiperglucemia) 3, 1
- Úlceras inducidas por medicamentos 7, 5
- Sialometaplasia necrotizante - Especialmente úlceras palatinas solitarias 5
Úlceras Recurrentes
- Enfermedad de Crohn - Considerar especialmente en pacientes jóvenes con úlceras orales y perianales concomitantes o dolor abdominal 3, 9
- Enfermedad de Behçet - Aftosis bipolar recurrente como característica principal 5
- Eritema multiforme postherpético 5
Algoritmo de Evaluación Diagnóstica
Evaluación Inicial (Todas las Úlceras)
Documentar características específicas:
- Duración, frecuencia, número, tamaño, forma y localización de las úlceras 2
- Características morfológicas - Presencia de pseudomembrana, halo eritematoso, bordes 2
- Factores locales traumáticos - Dientes afilados, aparatos ortodónticos 2
- Síntomas sistémicos asociados - Fiebre, pérdida de peso, dolor articular, síntomas gastrointestinales 2, 9
Pruebas de Laboratorio de Primera Línea (Úlceras >2 semanas)
Antes de realizar biopsia, obtener:
- Biometría hemática completa - Detectar anemia (deficiencia de hierro, folato, B12), leucemia, neutropenia 1, 2, 9
- Glucosa en ayunas - La hiperglucemia predispone a infecciones fúngicas invasivas 3, 1, 2
- Prueba de anticuerpos VIH - Necesaria en casos persistentes con afectación de múltiples sitios 1, 2, 9
- Serología para sífilis - Puede presentarse con ulceración oral en cualquier estadio 1, 2
Pruebas de Segunda Línea (Según Sospecha Clínica)
- Marcadores inflamatorios (VSG, PCR) - Si se sospecha enfermedad inflamatoria intestinal 9
- Detección de deficiencias nutricionales - Niveles de hierro, folato, vitamina B12 2, 5
- Anticuerpos específicos - Dsg1, Dsg3, BP180, BP230 si se sospecha enfermedades ampollosas 3, 2
- Pruebas de función renal y estudios de coagulación - Antes de procedimientos invasivos 1
Indicaciones de Biopsia
La biopsia es esencial para cualquier úlcera que dure >2 semanas o que no responda a 1-2 semanas de tratamiento. 1, 2
Técnica de biopsia:
- Realizar múltiples biopsias si las úlceras tienen diferentes características morfológicas o involucran diferentes sitios 3, 1
- Incluir tejido perilesional además del área ulcerada 3
- Solicitar estudios especiales según histología inicial: inmunofluorescencia directa, inmunohistoquímica, inmunofenotipificación del receptor de células T 1
Trampa Diagnóstica Crítica
Si el reporte patológico indica "úlcera inflamatoria con infiltración linfocítica", esto es inespecífico y requiere consulta con patólogos superiores o biopsia repetida. 3, 1 No confiar en este diagnóstico como definitivo.
Evaluación de Enfermedades Sistémicas (Parte 3 del Algoritmo)
Si el diagnóstico permanece sin establecerse después de biopsia y consulta, o si el paciente tiene condiciones inoperables:
- Colonoscopia con biopsia de mucosa intestinal - Especialmente en pacientes jóvenes con úlceras orales y síntomas gastrointestinales (sospecha de Crohn) 3, 9
- Radiografía de tórax - Para descartar tuberculosis pulmonar en casos de sospecha de tuberculosis oral 3
- Detección de 1-3-β-D-glucano y galactomanano - Si se sospecha infección fúngica invasiva 3
- Secuenciación metagenómica o cultivo microbiológico - De tejidos ulcerados si las pruebas convencionales son negativas 3
Criterios de Referencia a Especialista
Referir a especialista en medicina oral si las úlceras persisten >2 semanas o no responden al tratamiento inicial. 1, 2
Referencia multidisciplinaria según sospecha:
- Gastroenterología - Úlceras asociadas con enfermedad inflamatoria intestinal 1, 9
- Hematología - Sospecha de trastornos sanguíneos o leucemia 1, 2
- Medicina oral - Coordinación de atención multidisciplinaria y procedimientos diagnósticos especializados 1, 2
Consideraciones Especiales por Edad
Pacientes Pediátricos (Ejemplo: 13 años)
La combinación de úlceras orales y perianales en un adolescente sugiere fuertemente enfermedad de Crohn y requiere colonoscopia urgente. 9 Un caso documentado describe un niño de 13 años con úlceras orales recurrentes y dolor abdominal, confirmado como Crohn después de colonoscopia, con resolución completa de las úlceras orales tras tratamiento de la enfermedad intestinal 3, 9
Pacientes Geriátricos
- Ajustar dosis de medicamentos según función renal, especialmente si se usa aciclovir 6
- Mayor riesgo de eventos adversos del SNC con antivirales (somnolencia, alucinaciones, confusión) 6
- Mayor sospecha de malignidad en úlceras crónicas 3
Tratamiento Diagnóstico
Si no hay anormalidades después de la recolección de historia clínica y exámenes adicionales:
- Tratamiento diagnóstico con glucocorticoides orales a dosis bajas y corto plazo 3
- Segunda biopsia si la primera fue no diagnóstica 3, 10
- Consulta con equipo multidisciplinario 3
- Considerar secuenciación del exoma completo para enfermedades genéticas 3
Errores Comunes a Evitar
- No realizar biopsia adecuada - Biopsias pequeñas o superficiales pueden perder características diagnósticas importantes 1
- Pasar por alto causas sistémicas - Puede llevar a diagnóstico tardío y manejo inapropiado 1, 2
- Confiar únicamente en tratamientos tópicos sin establecer diagnóstico definitivo para úlceras persistentes >6 meses 1
- No considerar hiperglucemia como factor predisponente para infecciones fúngicas 1
- Tratar síntomas sin diagnóstico definitivo en úlceras persistentes 2