Prise en charge d'une hyponatrémie sévère avec insuffisance rénale modérée et infection urinaire
Approche thérapeutique immédiate
Pour un patient présentant un sodium à 124 mmol/L avec insuffisance rénale modérée et infection urinaire, la priorité absolue est de traiter l'infection urinaire avec des antibiotiques appropriés tout en corrigeant prudemment l'hyponatrémie, en évitant une correction trop rapide qui pourrait causer un syndrome de démyélinisation osmotique. 1
Évaluation du statut volémique
L'évaluation clinique du statut volémique est essentielle mais imparfaite (sensibilité 41%, spécificité 80%) 1. Recherchez spécifiquement:
- Signes d'hypovolémie: hypotension orthostatique, muqueuses sèches, diminution de la turgescence cutanée, veines jugulaires plates 1
- Signes d'hypervolémie: œdème périphérique, ascite, distension veineuse jugulaire, congestion pulmonaire 1
- Signes d'euvolémie: absence des signes ci-dessus 1
Examens complémentaires essentiels
- Sodium urinaire: <30 mmol/L suggère une hyponatrémie hypovolémique (valeur prédictive positive 71-100% pour réponse au sérum salé) 1
- Osmolalité urinaire et sérique: pour différencier SIADH (osmolalité urinaire >300 mOsm/kg) des autres causes 1
- Créatinine et urée: le rapport urée/créatinine aide à distinguer l'azotémie prérénale 1
Traitement de l'infection urinaire
Débutez immédiatement une antibiothérapie empirique adaptée à l'insuffisance rénale modérée, car l'infection peut aggraver l'hyponatrémie par stimulation non-osmotique de l'ADH. 1 Les états infectieux aigus sont des stimuli non-osmotiques connus pour la libération d'AVP, contribuant à la rétention d'eau 2.
Correction de l'hyponatrémie selon le statut volémique
Si hypovolémique (sodium urinaire <30 mmol/L)
- Administrez du sérum salé isotonique (NaCl 0,9%) à 15-20 mL/kg/h initialement, puis 4-14 mL/kg/h selon la réponse clinique 1
- Arrêtez immédiatement les diurétiques si le patient en prend 1
- Objectif de correction: 4-6 mmol/L par jour, ne jamais dépasser 8 mmol/L en 24 heures 1
Si euvolémique (SIADH probable)
- Restriction hydrique à 1 L/jour comme traitement de première ligne 1
- Si pas de réponse: ajoutez du chlorure de sodium oral 100 mEq trois fois par jour 1
- Évitez le sérum salé isotonique qui peut paradoxalement aggraver l'hyponatrémie dans le SIADH 1
Si hypervolémique (insuffisance cardiaque, cirrhose)
- Restriction hydrique à 1-1,5 L/jour pour sodium <125 mmol/L 1
- Arrêtez temporairement les diurétiques jusqu'à amélioration du sodium 1
- Évitez le sérum salé hypertonique sauf symptômes neurologiques menaçant le pronostic vital 1
Taux de correction critique
La règle d'or absolue: ne jamais dépasser 8 mmol/L de correction en 24 heures pour éviter le syndrome de démyélinisation osmotique. 1
Pour les patients à haut risque (insuffisance rénale, malnutrition, cirrhose, alcoolisme):
- Correction encore plus prudente: 4-6 mmol/L par jour maximum 1
- Surveillance du sodium toutes les 4-6 heures initialement 1
Surveillance rapprochée
- Sodium sérique: toutes les 4-6 heures pendant la correction active 1
- Fonction rénale: créatinine quotidienne 1
- Signes neurologiques: dysarthrie, dysphagie, troubles oculomoteurs, quadriparésie (apparaissent 2-7 jours après correction trop rapide) 1
- Diurèse: surveillance horaire si perfusion active 1
Pièges à éviter
- Ne pas utiliser de soluté hypotonique (Ringer lactate) qui peut aggraver l'hyponatrémie 1
- Ne pas corriger trop rapidement même si le patient semble stable cliniquement 1
- Ne pas ignorer l'insuffisance rénale qui augmente le risque de syndrome de démyélinisation osmotique 1
- Ne pas oublier que l'infection elle-même peut être la cause de l'hyponatrémie par stimulation de l'ADH 2
Cas particulier: si symptômes neurologiques sévères
Si le patient présente confusion sévère, convulsions ou altération de la conscience: