What are the differential diagnoses for a young, immunocompetent patient with no significant medical history, presenting with upper respiratory symptoms and oral vesicles that rupture to form ulcers with a pseudomembrane?

Diagnósticos Diferenciales en Paciente Joven con Vesículas Orales y Pseudomembranas

El diagnóstico más probable es gingivostomatitis herpética primaria por VHS-1, pero debe considerarse un diagnóstico diferencial que incluye infecciones virales (enfermedad de mano-pie-boca, varicela-zóster), infecciones bacterianas (difteria, angina de Vincent), y causas no infecciosas (síndrome de Behçet, eritema multiforme, reacciones medicamentosas). 1, 2

Diagnósticos Infecciosos Virales

Gingivostomatitis Herpética Primaria (VHS-1)

• Presentación clásica: Fiebre, irritabilidad, linfadenopatía submandibular dolorosa, y úlceras superficiales dolorosas que afectan encías, mucosa oral y área perioral 1, 3, 2
• Evolución característica: Vesículas agrupadas sobre base eritematosa que rompen rápidamente formando úlceras irregulares cubiertas por membranas amarillo-grisáceas 4, 5
• Duración típica: Aproximadamente 12 días con títulos virales máximos en las primeras 24 horas 2
• Hallazgos asociados: Halitosis, rechazo a beber líquidos, sangrado o inflamación gingival 1, 4

Enfermedad de Mano-Pie-Boca (Enterovirus)

• Diferenciación clave: Distribución característica con lesiones en palmas, plantas y región perianal además de cavidad oral 1
• Patrón oral: Vesículas que típicamente afectan lengua, paladar blando y mucosa bucal posterior (menos compromiso gingival que VHS-1) 1

Varicela-Zóster (Primoinfección)

• Presentación sistémica: Erupción vesicular generalizada en diferentes estadios evolutivos, no limitada a cavidad oral 6
• Compromiso oral: Puede presentar vesículas intraorales pero como parte de enfermedad diseminada 6

Diagnósticos Infecciosos Bacterianos

Difteria

• Característica distintiva: Pseudomembrana grisácea adherente que sangra al intentar removerla, compromiso faríngeo predominante 1
• Contexto epidemiológico: Considerar estado vacunal y exposición

Angina de Vincent (Gingivitis Ulceronecrotizante)

• Presentación: Úlceras necróticas con pseudomembranas, predominantemente en encías interdentales
• Hallazgos asociados: Aliento fétido característico, sangrado gingival espontáneo

Diagnósticos No Infecciosos

Síndrome de Behçet

• Patrón de úlceras: Aftosas recurrentes, típicamente sin vesículas precedentes 6
• Manifestaciones sistémicas: Úlceras genitales, uveítis, lesiones cutáneas

Eritema Multiforme

• Lesiones características: Lesiones en diana en piel, compromiso de labios con costras hemorrágicas
• Desencadenantes: Frecuentemente post-infección por VHS o medicamentos

Erupción Medicamentosa Fija

• Presentación atípica: Puede simular herpes labial con vesículas herpetiformes recurrentes 7
• Historia clave: Exposición repetida a medicamento específico (ej. fluconazol) 7

Pénfigo Vulgar

• Características: Ampollas flácidas que rompen fácilmente dejando erosiones extensas
• Signo de Nikolsky: Positivo (desprendimiento epidérmico con presión lateral)

Enfoque Diagnóstico Recomendado

Evaluación Clínica Inicial

• Distribución de lesiones: VHS-1 típicamente afecta encías y mucosa anterior; enterovirus afecta paladar blando y lengua 1
• Linfadenopatía submandibular dolorosa: Sugiere fuertemente VHS-1 1, 2
• Severidad de irritabilidad y dificultad para comer: Desproporcionada para síntomas respiratorios simples sugiere VHS-1 1

Confirmación Diagnóstica

• No confiar únicamente en apariencia clínica: La confirmación de laboratorio es esencial cuando el diagnóstico es incierto 6, 1
• Métodos diagnósticos recomendados:
  • PCR para ADN de VHS (método más sensible) 1, 3
  • Cultivo viral de líquido vesicular o base de úlcera (detectable en 1-3 días) 1, 3
  • Inmunofluorescencia directa o detección de antígeno 1

Errores Críticos a Evitar

• No asumir que VHS-1 puede descartarse por apariencia clínica: Las presentaciones atípicas son comunes 1
• No olvidar causas bacterianas tratables: Difteria requiere antitoxina urgente
• En pacientes inmunocomprometidos: Tanto VHS-1 como infecciones enterovirales pueden presentarse con enfermedad más extensa y severa 1, 3
• Considerar coinfección: VHS y Treponema pallidum ocasionalmente se recuperan de la misma lesión 6

Indicaciones para Confirmación de Laboratorio

• Presentación clínica incierta o atípica 1
• Paciente con apariencia de enfermedad sistémica 1
• Paciente inmunocomprometido (presentaciones más severas y prolongadas) 3, 2
• Cuando el diagnóstico impacta decisiones de tratamiento 1