Infección por Hantavirus: Guía Clínica Completa
Epidemiología
La infección por hantavirus tiene distribución global con dos síndromes principales: fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR) en Europa y Asia, y síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH) en las Américas. 1
- El SCPH es endémico en las Américas, con más de 68 casos reportados en 17 estados de EE.UU. hasta 1994, con mortalidad superior al 50% 2
- El ratón ciervo (Peromyscus maniculatus) es el principal reservorio del virus causante de SCPH en América del Norte 2
- La FHSR causada por virus Hantaan, Amur y Dobrava tiene tasas de mortalidad del 5-15%, mientras que Puumala y Saaremaa causan formas leves con mortalidad <1% 3
- El virus Seoul tiene distribución mundial y causa formas moderadas de FHSR 4
- La amplitud y magnitud de los brotes han aumentado en las últimas décadas 3
Factores de Riesgo
La exposición a roedores infectados en áreas endémicas es el principal factor de riesgo, con transmisión por inhalación de aerosoles de excreta contaminada. 1, 5
- Actividades de limpieza en edificios cerrados con infestación de roedores 2
- Ocupación o recreación en áreas rurales endémicas con alta densidad de roedores 1
- Factores climáticos y ambientales que aumentan poblaciones de roedores 1
- Desarrollo social y comportamiento humano en regiones endémicas 1
- Importante: El virus Andes es único entre los hantavirus por transmisión persona-persona documentada 1
Etiopatogenia
Los hantavirus causan enfermedad inmunopatológica con aumento de permeabilidad vascular como fenómeno central, mediada por respuestas inmunes contra células endoteliales infectadas. 4, 3
- Los hantavirus infectan crónicamente a roedores sin causar enfermedad aparente 4
- Las células endoteliales son el objetivo principal del virus 1
- En SCPH, los linfocitos T actúan sobre endotelio pulmonar intensamente infectado 4
- El interferón gamma y factor de necrosis tumoral son mediadores importantes del aumento reversible de permeabilidad vascular 4
- La trombocitopenia aguda y disfunción plaquetaria contribuyen a la patogénesis 3
- Existe predisposición genética relacionada con tipo HLA que influye en la severidad 3
- Ambos síndromes se acompañan de depresión miocárdica e hipotensión o shock 4
Cuadro Clínico
Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH)
El SCPH se caracteriza por pródromo febril seguido de inicio rápido de edema pulmonar no cardiogénico e hipotensión o shock. 2, 1
- Fase prodrómica: Fiebre, fatiga, mialgias (síntomas inespecíficos) 1
- Fase cardiopulmonar: Disnea súbita, tos, edema pulmonar, hipoxemia severa 1
- Insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de ventilación mecánica 1
- Shock cardiogénico con depresión miocárdica 4, 1
- Mortalidad >50% en casos identificados 2
Fiebre Hemorrágica con Síndrome Renal (FHSR)
La FHSR clásica ocurre en cinco fases: fiebre, hipotensión, oliguria, poliuria y convalecencia. 5
- Fase febril: Fiebre alta, cefalea, dolor abdominal, manifestaciones hemorrágicas 5
- Fase hipotensiva: Shock, manifestaciones hemorrágicas prominentes 4
- Fase oligúrica: Insuficiencia renal aguda con necrosis tubular 4
- El retroperitoneo es sitio mayor de fuga vascular 4
- Manifestaciones sistémicas prominentes con afectación multiorgánica 4
- La presentación clínica varía de subclínica a severa según el agente causal 3, 5
Estudios Diagnósticos
Laboratorio
El diagnóstico se basa en serología (IgM/IgG específica), PCR de transcriptasa reversa, y datos clínicos y epidemiológicos. 5
- Serología: Detección de IgM específica (método diagnóstico principal) 5
- RT-PCR: Detección de secuencias genéticas virales en tejido pulmonar o sangre 2, 5
- Hallazgos inespecíficos en SCPH: Trombocitopenia, hemoconcentración, leucocitosis con desviación izquierda 1, 3
- Hallazgos en FHSR: Proteinuria, hematuria, elevación de creatinina, trombocitopenia 3, 5
- Inmunohistoquímica en tejidos (método complementario) 5
- Cultivo viral (solo en laboratorios especializados de bioseguridad) 2, 5
Imágenes
- Radiografía de tórax en SCPH: Infiltrados intersticiales bilaterales, edema pulmonar 1
- TAC de tórax: Opacidades en vidrio esmerilado, consolidación, derrame pleural 1
- Las imágenes muestran edema pulmonar no cardiogénico sin cardiomegalia 1
Pruebas Funcionales
- Gasometría arterial: Hipoxemia severa con gradiente alvéolo-arterial aumentado 1
- Ecocardiograma: Disfunción miocárdica, descarta causa cardiogénica del edema 1
- Monitoreo hemodinámico: Presión capilar pulmonar normal o baja (descarta edema cardiogénico) 1
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial del SCPH incluye otras causas de síndrome de dificultad respiratoria aguda y shock, mientras que FHSR debe diferenciarse de otras fiebres hemorrágicas virales. 1, 5
Para SCPH:
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) de otras etiologías 1
- Neumonía bacteriana severa con sepsis 1
- Influenza con complicaciones pulmonares 1
- Leptospirosis con afectación pulmonar 1
- Otras fiebres hemorrágicas virales 1
Para FHSR:
- Leptospirosis 5
- Dengue hemorrágico 5
- Otras fiebres hemorrágicas virales (fiebre amarilla, Ébola, Marburg) 5
- Síndrome urémico hemolítico 5
- Glomerulonefritis aguda 5
Criterios Diagnósticos
El diagnóstico de hantavirus requiere combinación de criterios clínicos, epidemiológicos y confirmación de laboratorio. 1, 5
Criterios Clínicos para SCPH:
- Pródromo febril con mialgias y fatiga 1
- Inicio agudo de edema pulmonar no cardiogénico inexplicado 1
- Hipoxemia severa (PaO2/FiO2 <200) 1
- Trombocitopenia (<150,000/μL) 1
- Hemoconcentración (hematocrito elevado) 1
Criterios Epidemiológicos:
- Exposición a roedores o sus excretas en área endémica en las 6 semanas previas 1, 5
- Actividades de limpieza en edificios con infestación de roedores 2
Confirmación de Laboratorio:
- IgM específica positiva para hantavirus 5
- Seroconversión de IgG (aumento de 4 veces en títulos) 5
- RT-PCR positiva para hantavirus 5
- Inmunohistoquímica positiva en tejidos 5
Manejo
Manejo Inmediato y Estabilización
Asegurar la vía aérea inmediatamente si el paciente demuestra depresión del SNC, pérdida de reflejos protectores o compromiso respiratorio. 6
- Establecer soporte hemodinámico y corregir signos vitales críticos antes de otras intervenciones 6
- Acceso intravenoso inmediato y monitoreo invasivo en casos severos 6
- Evitar procedimientos de descontaminación gastrointestinal (carbón activado, ipecacuana, lavado gástrico) ya que no proporcionan beneficio para infecciones virales y retrasan atención definitiva 6
- Traslado urgente a unidad de cuidados intensivos con capacidad de ventilación mecánica 1
Soporte Respiratorio
El manejo del SCPH requiere ventilación mecánica temprana con estrategia protectora pulmonar en la mayoría de casos. 1
- Intubación temprana ante signos de insuficiencia respiratoria inminente 1
- Ventilación con volúmenes tidales bajos (6 mL/kg peso ideal) 1
- PEEP adecuado para mantener oxigenación 1
- Considerar oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en casos refractarios 1
Soporte Hemodinámico
El manejo de líquidos debe ser extremadamente cauteloso debido al riesgo de empeorar el edema pulmonar. 1
- Restricción cuidadosa de líquidos para evitar sobrecarga 1
- Vasopresores tempranos (norepinefrina) para mantener presión de perfusión 1
- Inotrópicos (dobutamina) para depresión miocárdica 1
- Monitoreo hemodinámico invasivo para guiar terapia 1
Monitoreo de Complicaciones
- Realizar monitoreo EEG para convulsiones no convulsivas en pacientes con alteración del estado mental 6
- Administrar benzodiazepinas para convulsiones o agitación, particularmente si se desarrolla hemorragia intracraneal 6
- Monitorear desequilibrios metabólicos que requieran corrección inmediata 6
- Vigilancia de función renal y necesidad de terapia de reemplazo renal 1
Cuándo Consultar Especialistas
- Consultar toxicología médica para presentaciones complejas con sangrado multiorgánico 6
- Consultar toxicología médica para presentaciones tardías con coagulopatía establecida 6
- Consultar infectología y cuidados intensivos en todos los casos confirmados o sospechosos 1
Tratamiento
Tratamiento Específico
No existe tratamiento antiviral específico efectivo aprobado para uso en Estados Unidos y Europa. 1, 3
- Ribavirina ha mostrado eficacia limitada en estudios in vitro e in vivo, pero evidencia clínica no es concluyente 7
- Estudios recientes sobre inmunoterapia no han sido concluyentes 7
- El manejo de casos severos de SCPH o FHSR se basa puramente en tratamientos de soporte, frecuentemente en unidad de cuidados intensivos 7, 1
Tratamiento de Soporte
El tratamiento de soporte agresivo y temprano en UCI es la piedra angular del manejo y está altamente asociado con mejores resultados clínicos. 1
- Ventilación mecánica protectora 1
- Soporte hemodinámico con vasopresores e inotrópicos 1
- Manejo cuidadoso de líquidos 1
- ECMO en casos refractarios 1
- Terapia de reemplazo renal en FHSR con insuficiencia renal 1, 3
- Corrección de alteraciones metabólicas y electrolíticas 6
Prevención y Control Ambiental
La prevención mediante control de roedores y educación en salud pública juega un papel fundamental en la prevención de infección por hantavirus. 7
Medidas de Protección Personal:
- Ventilar edificios cerrados por al menos 30 minutos antes de entrar en áreas con potencial contaminación por roedores 6, 2
- Usar guantes de goma, látex, vinilo o nitrilo durante todas las actividades de limpieza 6, 2
- Rociar todos los excrementos de roedores, orina, nidos y roedores muertos con desinfectante o solución de cloro 1:10 hasta empapar completamente antes de manipular 6, 2
- Nunca aspirar o barrer áreas contaminadas hasta después de la desinfección, ya que esto aerosoliza partículas infecciosas 6, 2
Disposición de Material Contaminado:
- Embolsar doblemente todos los materiales contaminados en bolsas plásticas y disponer enterrando a 2-3 pies de profundidad, quemando, o colocando en basura cubierta que se vacíe regularmente 6, 2
Precauciones Especiales para Infestaciones Severas:
- Para infestaciones severas de roedores o casos confirmados de hantavirus, los trabajadores deben usar overoles, botas de goma, gafas protectoras y protección respiratoria apropiada 6, 2
- Contactar agencias de salud pública locales o estatales para orientación antes de la limpieza 6, 2
- Monitorear trabajadores para enfermedad febril o respiratoria durante 45 días después de la última exposición 6
Soluciones Desinfectantes:
- Desinfectante doméstico de uso general según etiqueta 2
- Solución de hipoclorito: 1½ tazas de cloro doméstico en 1 galón de agua (solución 1:10), preparada fresca diariamente 2
Trampas y Control de Roedores:
- Usar trampas de resorte con mantequilla de maní como cebo 2
- En el oeste de Estados Unidos, usar repelente de insectos (con DEET) en ropa, zapatos y manos para reducir riesgo de picaduras de pulgas que transmiten peste 2
- Continuar trampeo por al menos 1 semana adicional después de capturar el último roedor 2
Pronóstico
El pronóstico del SCPH es grave con mortalidad >50%, mientras que la FHSR tiene mortalidad variable del 1% al 15% según el virus causante. 2, 3
Factores Asociados con Mejor Pronóstico:
- Sospecha clínica temprana 1
- Acceso a pruebas diagnósticas rápidas o algoritmos para diagnóstico presuntivo 1
- Traslado inmediato a instalación con unidades de cuidados intensivos 1
- Inicio temprano de soporte ventilatorio y hemodinámico 1
Factores de Mal Pronóstico:
- Retraso en el diagnóstico y traslado a UCI 1
- Desarrollo de shock refractario 1
- Necesidad de ECMO (aunque puede ser salvavidas) 1
- Edad avanzada y comorbilidades 1
Recuperación:
- La permeabilidad vascular aumentada es reversible en sobrevivientes 4
- La recuperación puede ser completa en SCPH si se supera la fase aguda 1
- En FHSR, la función renal generalmente se recupera durante la fase de poliuria y convalecencia 5
- Algunos pacientes pueden tener secuelas renales o pulmonares a largo plazo 1, 3
Prevención de Futuros Casos:
Como no existe vacuna efectiva aprobada en EE.UU. y Europa, la conciencia pública y medidas precautorias son las únicas formas de minimizar el riesgo de enfermedad por hantavirus. 3