Tratamiento de Infecciones por Enterobacter hormaechei Productora de Carbapenemasa NDM
Recomendación Principal
La combinación de ceftazidima-avibactam MÁS aztreonam es el tratamiento de elección para infecciones por Enterobacter hormaechei productora de NDM, con una recomendación FUERTE y certeza de evidencia MODERADA. 1
Fundamento de la Terapia Combinada
La terapia combinada es absolutamente necesaria debido al perfil único de resistencia de las metalo-β-lactamasas NDM:
El aztreonam permanece estable contra NDM porque las metalo-β-lactamasas no pueden hidrolizar antibióticos monobactámicos, a diferencia de todos los demás β-lactámicos 1, 2
La ceftazidima-avibactam protege al aztreonam al neutralizar las β-lactamasas co-producidas (como CTX-M y otras BLEE) que normalmente inactivarían el aztreonam en monoterapia 1
Esta combinación crea actividad sinérgica que restaura la eficacia antimicrobiana completa contra organismos productores de NDM 1
Evidencia Clínica de Mortalidad
Los datos de mortalidad demuestran superioridad clara de esta combinación:
Pacientes con bacteriemia por Klebsiella pneumoniae productora de NDM que recibieron ceftazidima-avibactam más aztreonam tuvieron mortalidad a 30 días de 19.2% versus 44% con otros antibióticos activos, representando una reducción del riesgo relativo de mortalidad del 56% 1
Las tasas de mortalidad más altas se observaron en pacientes que recibieron regímenes con colistina, haciendo que las alternativas antiguas sean significativamente inferiores 1
La terapia combinada con dos o más agentes activos in vitro fue superior a la monoterapia, proporcionando un beneficio claro de supervivencia (tasa de mortalidad 27.4% vs 38.7%; p <0.001) 3
Esquema de Dosificación Recomendado
- Ceftazidima-avibactam: 2.5g IV cada 8 horas (ajustar para función renal) 1
- Aztreonam: 2g IV cada 8 horas (ajustar para función renal) 1
Alternativa de Segunda Línea
Cefiderocol puede considerarse como alternativa con una recomendación CONDICIONAL y certeza de evidencia BAJA, logrando 75% de curación clínica en infecciones por CRE productoras de MBL 1, 2
Sin embargo, existen preocupaciones sobre valores de CMI más altos contra productores de NDM y riesgo de resistencia emergente durante el tratamiento 1
Sobre el Uso de Colistina: NO ES ÚTIL COMO PRIMERA LÍNEA
La colistina NO debe utilizarse como terapia de primera línea para infecciones por NDM debido a mortalidad significativamente mayor:
Los regímenes basados en colistina deben evitarse como terapia de primera línea debido a mortalidad significativamente mayor comparada con la combinación de aztreonam 1
La mortalidad fue hasta 64% para tigecyclina-colistina y hasta 67% para carbapenem-colistina en pacientes tratados con terapia combinada 4
La colistina en monoterapia mostró mortalidad hasta del 57% 4
La colistina solo debe considerarse en situaciones de rescate cuando no hay otras opciones disponibles o en combinación con otros agentes activos en pacientes críticamente enfermos con shock séptico 5, 4
Errores Críticos a Evitar
NUNCA usar aztreonam en monoterapia para infecciones por NDM: las β-lactamasas co-producidas (como BLEE) inactivarán el aztreonam, llevando a falla terapéutica 1
NUNCA usar ceftazidima-avibactam en monoterapia para productores de NDM: no tiene actividad contra metalo-β-lactamasas y fallará 1
NO retrasar el tratamiento esperando tipificación completa de carbapenemasas: si se sospecha NDM basándose en epidemiología o pruebas moleculares rápidas, iniciar ceftazidima-avibactam más aztreonam inmediatamente 1
NO usar meropenem-vaborbactam: no tiene actividad contra NDM-1 1
NO usar carbapenems en monoterapia: las carbapenemasas NDM hidrolizan todos los carbapenems 2, 6
Consideraciones Adicionales
El control de la fuente es obligatorio y complementario a la terapia antimicrobiana, incluyendo drenaje de abscesos o colecciones infectadas, remoción de dispositivos infectados o cuerpos extraños, y desbridamiento de tejido necrótico 1
La terapia combinada es especialmente crítica para pacientes en shock séptico o con neumonía 5, 4
La tasa más baja de mortalidad (18.8%) se observó en pacientes tratados con combinaciones que contenían carbapenem cuando el organismo aún tenía susceptibilidad parcial 3