Ruolo degli IMAO nell'Agitazione nella Demenza da Parkinson
Gli inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO) non hanno alcun ruolo nel trattamento dell'agitazione nella demenza da Parkinson e non dovrebbero essere utilizzati per questa indicazione.
Trattamenti Raccomandati per l'Agitazione nella Demenza da Parkinson
Interventi Non Farmacologici: Prima Linea Obbligatoria
Gli interventi non farmacologici devono essere implementati prima di qualsiasi trattamento farmacologico 1, 2:
- Identificare e trattare cause reversibili: dolore, infezioni urinarie, stipsi, disidratazione, ritenzione urinaria, polmonite 1, 2
- Revisione farmacologica: eliminare farmaci anticolinergici (difenidramina, ossibutinina, ciclobenzaprina) che peggiorano l'agitazione 1
- Modifiche ambientali: illuminazione adeguata, riduzione del rumore eccessivo, routine prevedibili 1, 2
- Strategie comunicative: toni calmi, comandi semplici a un passo, contatto fisico rassicurante 1, 2
Trattamento Farmacologico della Demenza da Parkinson
Per la Dementia Stessa
La rivastigmina è il trattamento approvato per la demenza da Parkinson 3. Questo inibitore della colinesterasi affronta il deficit colinergico marcato nel cervello e può essere più efficace nella malattia di Parkinson rispetto all'Alzheimer 4.
Per l'Agitazione Cronica
Gli SSRI rappresentano la prima linea farmacologica per l'agitazione cronica 1, 2:
- Citalopram: iniziare con 10 mg/die (massimo 40 mg/die) 1, 2
- Sertralina: iniziare con 25-50 mg/die (massimo 200 mg/die) 1, 2
- Valutare la risposta dopo 4 settimane di dosaggio adeguato 1
- Se non c'è risposta clinicamente significativa, ridurre gradualmente e sospendere 1
Per la Psicosi Intrattabile
Quando i sintomi psicotici sono gravi e intrattabili 3, 4:
- Quetiapina (off-label): opzione iniziale sicura per pazienti anziani con Parkinson 3, 4
- Clozapina: basata sull'evidenza ma richiede monitoraggio ematico settimanale 3
- EVITARE assolutamente altri neurolettici che possono peggiorare gravemente i sintomi parkinsoniani 3
Per l'Agitazione Acuta Grave
Solo quando c'è rischio imminente di danno a sé o altri e gli interventi comportamentali hanno fallito 1:
- Aloperidolo a basso dosaggio: 0,5-1 mg per via orale o sottocutanea (massimo 5 mg/die negli anziani) 1
- Utilizzare alla dose efficace più bassa per la durata più breve possibile 1
- Valutazione quotidiana con esame di persona 1
Avvertenze Critiche di Sicurezza
Rischi degli Antipsicotici
Tutti gli antipsicotici aumentano il rischio di mortalità (1,6-1,7 volte superiore al placebo) nei pazienti anziani con demenza 1. Prima di iniziare qualsiasi antipsicotico, discutere con il paziente (se possibile) e il decisore surrogato 1:
- Aumento del rischio di mortalità
- Effetti cardiovascolari, prolungamento del QT, morte improvvisa
- Rischio di cadute, polmonite, effetti metabolici
- Eventi avversi cerebrovascolari
Farmaci da Evitare
Benzodiazepine: evitare per l'agitazione di routine (eccetto astinenza da alcol/benzodiazepine) a causa di 1:
- Aumento dell'incidenza e durata del delirium
- Agitazione paradossale nel 10% dei pazienti anziani
- Deterioramento cognitivo, depressione respiratoria, dipendenza
Antipsicotici tipici diversi dall'aloperidolo: rischio del 50% di discinesia tardiva dopo 2 anni di uso continuo 1
Algoritmo di Trattamento Pratico
- Valutazione iniziale: identificare cause mediche reversibili (infezioni, dolore, ritenzione urinaria, stipsi, disidratazione) 1, 2
- Revisione farmaci: eliminare anticolinergici e altri farmaci che peggiorano l'agitazione 1
- Interventi non farmacologici intensivi: implementare per almeno 24-48 ore 1
- Se agitazione cronica persiste: iniziare SSRI (citalopram o sertralina) 1, 2
- Se agitazione acuta grave con rischio imminente: considerare aloperidolo a basso dosaggio 1
- Per psicosi intrattabile: quetiapina o clozapina, evitando altri neurolettici 3, 4
- Monitoraggio: valutare quotidianamente, tentare riduzione graduale entro 3-6 mesi 1
Terapie Complementari Essenziali
La fisioterapia e la logopedia sono componenti basate sull'evidenza con efficacia dimostrata in ogni stadio della malattia di Parkinson 3. Questi interventi dovrebbero essere integrati nel piano di trattamento complessivo.