Guía de Insuficiencia Cardíaca: Resumen Importante
Terapia Farmacológica Fundamental para Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida (ICFEr)
Todos los pacientes con ICFEr (fracción de eyección ≤40%) deben iniciar simultáneamente cuatro clases de medicamentos a dosis bajas lo antes posible después del diagnóstico, lo que reduce la mortalidad en aproximadamente 73% a 2 años comparado con no tratamiento. 1, 2
Las Cuatro Clases Fundamentales de Medicamentos
1. Inhibidores SGLT2 (Dapagliflozina o Empagliflozina)
- Iniciar inmediatamente sin necesidad de titulación de dosis 1, 2
- Empagliflozina 10 mg una vez al día (dosis única, sin titulación necesaria) 1
- Dapagliflozina 10 mg una vez al día 1
- Reducen muerte cardiovascular y hospitalización independientemente del estado diabético 1, 2
- Efecto mínimo sobre presión arterial, frecuencia cardíaca o potasio 1, 2
- Beneficios ocurren dentro de semanas del inicio 1, 2
- Pueden usarse si TFGe ≥30 ml/min/1.73 m² para empagliflozina, o ≥20 ml/min/1.73 m² para dapagliflozina 1
2. Antagonistas de Receptores Mineralocorticoides (ARM)
- Espironolactona 12.5-25 mg diarios inicialmente, titular hasta 25-50 mg diarios 1, 2
- Eplerenona 25 mg diarios inicialmente, titular hasta 50 mg diarios 1, 2
- Proporcionan al menos 20% de reducción de mortalidad y reducen muerte súbita cardíaca 1, 2
- Efecto mínimo sobre presión arterial, permitiendo inicio temprano 1
- Pueden usarse si TFGe >30 ml/min/1.73 m² 1
- Requieren monitoreo de potasio sérico (iniciar si K+ <5.0 mEq/L) 1
- Eplerenona evita ginecomastia (5.7% mayor con espironolactona) 2
3. Betabloqueadores Basados en Evidencia
- Carvedilol, metoprolol succinato, o bisoprolol únicamente 1, 2
- Proporcionan al menos 20% de reducción de mortalidad 1, 2
- Iniciar a dosis bajas en pacientes clínicamente estables 1
- Titular gradualmente hasta dosis máxima tolerada 1
- Carvedilol preferido si hipertensión refractaria presente (propiedades bloqueadoras α1-β1-β2) 2
4. Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina
PREFERIDO: Sacubitril/Valsartán (ARNI) 1, 2
- Proporciona al menos 20% de reducción de mortalidad, superior a IECA 1, 2
- Dosis inicial: 24/26 mg o 49/51 mg dos veces al día 1
- Dosis objetivo: 97/103 mg dos veces al día 1
- Período de lavado estricto de 36 horas al cambiar desde IECA para evitar angioedema 2
- Dosis iniciales reducidas para pacientes no en IECA/ARA o con insuficiencia renal/hepática severa 1
ÚLTIMA OPCIÓN: ARA (solo si intolerancia a IECA y ARNI no puede usarse) 1, 2
Diuréticos para Manejo de Volumen
Los diuréticos de asa son esenciales para control de congestión pero NO reducen mortalidad 1
- Furosemida 20-40 mg una o dos veces al día 1
- Torasemida 10-20 mg una vez al día 1
- Bumetanida 0.5-1.0 mg una o dos veces al día 1
- Titular dosis para lograr euvolemia (sin edema, sin ortopnea, sin distensión venosa yugular) 1
- Usar la dosis más baja que mantenga este estado 1
Estrategia de Inicio y Titulación
Protocolo de Inicio Simultáneo
Iniciar las cuatro clases simultáneamente a dosis bajas en lugar de esperar a lograr dosis objetivo de una antes de iniciar la siguiente 1, 2
Orden de priorización para inicio:
- Inhibidor SGLT2 y ARM primero (efectos mínimos sobre presión arterial) 1, 2
- Luego betabloqueador 1
- Luego ARNI o dosis muy baja de IECA/ARA 1
Protocolo de titulación:
- Aumentar un medicamento a la vez cada 1-2 semanas usando incrementos pequeños 1, 2
- Continuar hasta dosis objetivo o máxima tolerada 1, 2
- Monitorear presión arterial, función renal y electrolitos 1-2 semanas después de cada incremento 1, 2
- Monitoreo más frecuente en pacientes ancianos y con enfermedad renal crónica 1, 2
Manejo de Presión Arterial Baja Durante Optimización
NUNCA discontinuar o reducir terapia médica dirigida por guías (TMDG) por hipotensión asintomática con perfusión adecuada 1, 2
Para hipotensión sintomática (PAS <80 mmHg o síntomas mayores):
Abordar causas reversibles no relacionadas con IC primero 1, 2
Intervenciones no farmacológicas 1
Si síntomas persisten después de Pasos 1-2, reducir TMDG en este orden específico: 1
Puntos críticos sobre presión arterial:
- TMDG mantiene eficacia y seguridad incluso en pacientes con PAS basal <110 mmHg 1, 2
- Pacientes con perfusión adecuada pueden tolerar PAS 80-100 mmHg 1, 2
- Inhibidores SGLT2 causan la menor disminución promedio de PA en pacientes con PAS basal 95-110 mmHg (solo -1.50 mmHg, disminuyendo a <1 mmHg después de 4 meses) 1
- Discontinuar inhibidores del sistema renina-angiotensina después de hipotensión se asocia con riesgo dos a cuatro veces mayor de eventos adversos subsecuentes 1, 2
Monitoreo de Función Renal y Electrolitos
Aumentos modestos en creatinina (hasta 30% sobre basal) son aceptables y NO deben provocar discontinuación 1, 2
Manejo de hiperpotasemia:
- La hiperpotasemia representa un desafío significativo pero la discontinuación de inhibidores del sistema renina-angiotensina se asoció con riesgo dos a cuatro veces mayor de eventos adversos subsecuentes 1
- Considerar aglutinantes de potasio como patiromer en lugar de discontinuar medicamentos que salvan vidas 1
- Sacubitril/valsartán reduce el riesgo de hiperpotasemia cuando se combina con ARM comparado con IECA más ARM 1
Interpretación de cambios en función renal:
- Los cambios en función renal durante optimización de TMDG deben interpretarse en contexto de descongestión 1
- Empeoramiento de función renal con descongestión exitosa se asocia con menor mortalidad que falla en descongestionar con función renal estable 1
Terapias Adicionales para Poblaciones Específicas
Hidralazina/Dinitrato de Isosorbida
- Indicado para pacientes autoidentificados como negros con síntomas NYHA clase III-IV a pesar de terapia óptima 1, 2
- Dosis inicial: hidralazina 25 mg tres veces al día + dinitrato de isosorbida 20 mg tres veces al día 1
- Puede prolongar supervivencia pero puede ser inferior a IECA para mortalidad 1
Ivabradina
- Considerar si frecuencia cardíaca ≥70 lpm en ritmo sinusal a pesar de betabloqueador máximo tolerado 1, 2
- Dosis inicial: 2.5-5 mg dos veces al día 1
- Beneficio de supervivencia modesto o insignificante en población amplia de ICFEr 1
Terapia con Dispositivos
Desfibrilador Cardioversor Implantable (DCI)
- Indicado para prevención primaria en pacientes con IC sintomática (NYHA Clase II-III) y FEVI ≤35% a pesar de ≥3 meses de terapia médica óptima 1, 2
- Pacientes deben tener expectativa de sobrevivir >1 año con buen estado funcional 1
- Indicado para prevención secundaria en pacientes recuperados de arritmia ventricular causando inestabilidad hemodinámica 1
Terapia de Resincronización Cardíaca (TRC)
- Recomendada para pacientes con ICFEr sintomática en ritmo sinusal con duración QRS ≥150 mseg y morfología de bloqueo de rama izquierda con FEVI ≤35% a pesar de terapia médica óptima 1, 2
- Indicación Clase I si QRS ≥130 mseg y bloqueo de rama izquierda en ritmo sinusal 1
Medicamentos que DEBEN EVITARSE
Contraindicaciones absolutas en ICFEr:
- Diltiazem o verapamil (aumentan riesgo de empeoramiento de IC y hospitalización) 1, 2
- Combinación de IECA con ARNI (riesgo de angioedema) 1, 2
- Combinación triple de IECA + ARA + ARM (riesgo de hiperpotasemia y disfunción renal potencialmente mortal) 1, 2
- Betabloqueadores no basados en evidencia 1
- Moxonidina 2
- Alfabloqueadores adrenérgicos 2
Errores Comunes a Evitar
Retrasar inicio de las cuatro clases de medicamentos 1
Aceptar dosis subóptimas 1
- La titulación a dosis objetivo proporciona el mayor beneficio de mortalidad 2
Educación insuficiente del paciente 1
- Educación sobre mareo transitorio como efecto secundario de medicamentos que prolongan vida mejora cumplimiento 1
Clasificación de Síntomas NYHA
- Clase II: Limitación leve de actividad física; cómodo en reposo, pero actividad física ordinaria resulta en disnea, fatiga o palpitaciones 1
- Clase III: Limitación marcada de actividad física; cómodo en reposo, pero actividad menor que ordinaria causa síntomas 1
- Clase IV: Incapaz de realizar cualquier actividad física sin síntomas, o síntomas presentes en reposo 1
Advertencia importante: La severidad de síntomas se correlaciona pobremente con función ventricular y fracción de eyección—pacientes con FEVI muy baja pueden ser asintomáticos mientras aquellos con FEVI preservada pueden tener discapacidad severa 1
Hallazgos del Examen Físico
Signos de congestión:
- Edema periférico, distensión venosa yugular, estertores pulmonares, hepatomegalia 1
Signos de perfusión:
- Extremidades frías, presión de pulso estrecha, estado mental alterado en casos avanzados 1
Advertencia: Los signos pueden estar ausentes en IC temprana o en pacientes ya tratados con diuréticos 1
Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Levemente Reducida (ICFElr, FEVI 41-49%)
El enfoque terapéutico difiere de ICFEr—la base de evidencia es sustancialmente más débil 4
Recomendación primaria:
- Inhibidores SGLT2 como medicación primaria (Recomendación Clase 2a) 4
Opciones secundarias (todas Clase 2b—"puede considerarse"):
- ARNI preferido sobre IECA o ARA 4
- IECA como segunda opción si ARNI no factible 4
- ARA solo si intolerancia a IECA y ARNI no puede usarse 4
Para pacientes con FEVI más cercana a 41% (extremo inferior del espectro ICFElr), considerar fuertemente agregar ARNI, betabloqueador basado en evidencia y ARM 4
Pacientes Hospitalizados
Continuar TMDG excepto cuando hemodinámicamente inestable o contraindicado 1, 2
- Inicio intrahospitalario mejora sustancialmente uso de medicación post-alta comparado con diferir inicio a entorno ambulatorio 2
- Dosis IV inicial de diurético de asa debe igualar o exceder dosis oral diaria crónica 2
- Titular basado en gasto urinario y síntomas de congestión 2
Criterios de Referencia para IC Avanzada
Referir a especialista en IC cuando:
- Se considera soporte circulatorio mecánico 1, 2
- Evaluación para trasplante 1, 2
- Pacientes con IC avanzada que desean prolongar supervivencia 1