Optimización del Manejo de Insuficiencia Mitral Severa
Para pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral primaria severa y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) >30%, la cirugía está indicada inmediatamente, independientemente del grado de disfunción ventricular, con preferencia por la reparación valvular sobre el reemplazo cuando sea factible. 1
Estratificación Inicial: Primaria vs Secundaria
El primer paso crítico es determinar si la insuficiencia mitral es primaria (enfermedad intrínseca de las valvas o cuerdas tendinosas) o secundaria (dilatación ventricular con valvas estructuralmente normales). 2
- Insuficiencia mitral primaria: Evaluar morfología valvular con ecocardiografía para identificar prolapso, ruptura de cuerdas, o enfermedad degenerativa mixomatosa 2
- Insuficiencia mitral secundaria: Identificar dilatación del ventrículo izquierdo, FEVI reducida, o dilatación anular como causa subyacente 2
Pacientes Sintomáticos con Insuficiencia Mitral Primaria
La cirugía debe realizarse dentro de 3 meses del diagnóstico en todos los pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral primaria severa y FEVI >30%. 2, 1
- Incluso síntomas leves (clase funcional NYHA II) indican mal pronóstico y requieren intervención inmediata 1
- La FEVI entre 30-60% en pacientes sintomáticos sigue siendo indicación quirúrgica, ya que mejora la supervivencia y previene daño cardíaco irreversible 1
- Para FEVI <30%, considerar cirugía solo si permanecen refractarios a terapia médica óptima, existe alta probabilidad de reparación duradera, y baja comorbilidad 1
Preferencia por Reparación Valvular
La reparación valvular mitral es fuertemente preferida sobre el reemplazo, particularmente en enfermedad degenerativa que involucra la valva posterior. 1
- Los resultados a largo plazo se optimizan con reparación quirúrgica antes del inicio de síntomas, disfunción sistólica del VI, hipertensión pulmonar, o fibrilación auricular 2
- En centros con experiencia donde la probabilidad de reparación exitosa y duradera excede 95% y el riesgo de mortalidad quirúrgica es <1%, es razonable referir incluso pacientes asintomáticos 2
Pacientes Asintomáticos con Insuficiencia Mitral Primaria
Con Disfunción Ventricular Izquierda
La cirugía está indicada cuando se desarrolla FEVI ≤60% y/o diámetro telesistólico del VI (DTSVI) ≥40 mm, que representa el punto crítico donde los mecanismos compensatorios fallan y ocurre daño miocárdico irreversible. 1, 2
- El umbral de DTSVI de 40 mm debe ajustarse hacia abajo (a 22 mm/m² de superficie corporal) en pacientes de estatura pequeña 1
- La cirugía temprana en estos umbrales (dentro de 2 meses de cumplir criterios) se asocia con mejores resultados que la intervención tardía 1
- Debido a que la FEVI es una medida dependiente de la carga, un "FEVI normal" de 60% en insuficiencia mitral ya puede indicar disfunción miocárdica incipiente 2
Con Función Ventricular Preservada
Considerar cirugía en pacientes asintomáticos con función ventricular preservada cuando aparecen: 1
- Fibrilación auricular de nuevo inicio: Indica remodelado auricular avanzado y riesgo tromboembólico 1, 2
- Hipertensión pulmonar: Presión arterial pulmonar sistólica >50 mmHg en reposo 1, 2
- Valva flail con DTSVI ≥40 mm: Sugiere progresión inminente hacia disfunción ventricular 1
Insuficiencia Mitral Secundaria
La cirugía o intervención para insuficiencia mitral secundaria solo debe considerarse en pacientes sintomáticos que permanecen sintomáticos a pesar de terapia médica óptima guiada por guías, incluyendo terapia de resincronización cardíaca si está indicada. 1
- Para pacientes sometidos a revascularización coronaria con FEVI >30%, la cirugía valvular mitral concomitante está recomendada cuando hay insuficiencia mitral secundaria severa 1
- La reparación transcatéter borde a borde debe considerarse en pacientes sintomáticos con FEVI >30%, anatomía apropiada, y sin indicación de revascularización después de terapia médica óptima 1
Opciones Transcatéter
La reparación transcatéter borde a borde (MitraClip) puede considerarse como alternativa a la cirugía solo en pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral primaria severa que tienen riesgo quirúrgico alto o prohibitivo y anatomía favorable. 1, 3
Criterios Anatómicos para Transcatéter en Insuficiencia Mitral Primaria:
Para Insuficiencia Mitral Secundaria:
- Considerar en pacientes sintomáticos que cumplen criterios COAPT y permanecen sintomáticos después de terapia médica óptima 1
Estrategia de Monitoreo
La insuficiencia mitral severa asintomática requiere seguimiento cada 6-12 meses con ecocardiografía para vigilancia de función del VI (estimada por FEVI, diámetro telediastólico y telesistólico) y evaluación de presión arterial pulmonar. 1, 2
- Insuficiencia mitral moderada asintomática con función del VI preservada requiere seguimiento clínico anual con ecocardiografía cada 1-2 años 1
- Reevaluación más frecuente si ocurre dilatación progresiva del VI 1
- Considerar ecocardiografía de ejercicio, monitoreo Holter, y resonancia magnética cardíaca para estratificación de riesgo en casos limítrofes 1
Errores Críticos a Evitar
- No retrasar la intervención en pacientes sintomáticos: Incluso síntomas leves indican mal pronóstico y la demora conduce a disfunción ventricular irreversible 1
- No esperar a que la FEVI caiga por debajo de 60%: Este umbral ya representa disfunción miocárdica significativa en el contexto de insuficiencia mitral 2
- No ignorar la insuficiencia mitral "silenciosa": La ausencia de soplo audible no excluye insuficiencia mitral hemodinámicamente significativa, especialmente en contexto de insuficiencia cardíaca inexplicada 4
- No ofrecer transcatéter como primera línea en pacientes de bajo riesgo quirúrgico: La reparación quirúrgica sigue siendo el estándar de oro para insuficiencia mitral primaria en candidatos quirúrgicos apropiados 1