What is the best course of action for a patient with lung cancer on Fulvestrant (Fulvestrant) injections, presenting with progressive dyspnea and hemoptysis, and a history of atrial fibrillation after recently stopping Sotalol (Sotalol)?

Transfert immédiat à l'urgence pour prise en charge de l'hémoptysie et de la bradycardie symptomatique

Cette patiente nécessite une hospitalisation urgente avec évaluation immédiate pour hémoptysie dans le contexte d'un cancer pulmonaire avancé, dyspnée progressive sévère, et bradycardie symptomatique après arrêt récent du sotalol. 1

Priorités immédiates à l'urgence

Gestion des voies respiratoires et stabilisation hémodynamique

• Établir un accès IV de gros calibre (idéalement ligne centrale 8-Fr) pour réanimation volumique et transfusion potentielle, car l'hémoptysie peut rapidement progresser vers une hémorragie massive 1, 2
• Administrer oxygène à haut débit pour maintenir saturation >92%, bien que la patiente soit actuellement à 95-100% après expectoration 1
• Positionner la patiente avec le tronc élevé à 45-90 degrés pour optimiser la respiration et réduire le risque d'aspiration 3
• Obtenir bilan sanguin de base immédiat: formule sanguine complète, PT/aPTT, fibrinogène (méthode Clauss, pas dérivé), et compatibilité croisée 1, 2

Évaluation de la sévérité de l'hémoptysie

L'hémoptysie est classifiée comme modérée à potentiellement massive basée sur les expectorations brunâtres épaisses avec sang et la dyspnée marquée 4. L'hémoptysie massive est définie comme >240 mL/24h ou toute quantité causant un compromis respiratoire, avec mortalité de 59-100% si non traitée 1, 2.

Piège critique à éviter: Ne pas retarder l'intervention pour des procédures diagnostiques si la patiente devient instable 1. Le taux de saignement est plus étroitement associé à la morbidité et mortalité que la quantité totale 1.

Investigations diagnostiques urgentes

Imagerie prioritaire

• CT thorax avec contraste IV est l'examen de choix pour patients cliniquement stables, avec précision diagnostique de 77-80% pour identifier la cause et localisation du saignement 1, 2
• Le CT permet de détecter les artères bronchiques aberrantes (36% des cas) et les pseudo-anévrismes de l'artère pulmonaire manqués par artériographie conventionnelle 1
• Si la patiente devient instable, procéder directement à l'embolisation des artères bronchiales (BAE) sans attendre le CT ou la bronchoscopie, car le délai augmente significativement la mortalité 1, 2

Bronchoscopie

• Pour hémoptysie modérée avec stabilité clinique, la bronchoscopie identifie le site anatomique et le côté du saignement avec rendement diagnostique de 70-80% 1, 2
• La bronchoscopie permet également des interventions thérapeutiques: tamponnade, instillation de sérum salé glacé, ballons de blocage bronchique, coagulation au plasma d'argon 4, 1
• Ne pas effectuer de bronchoscopie avant BAE chez les patients instables 1

Gestion thérapeutique spécifique

Embolisation des artères bronchiques (BAE)

• BAE est devenue le traitement de première ligne pour l'hémoptysie massive avec taux de succès immédiat de 73-99% 1, 2
• Plus de 90% de l'hémoptysie massive provient des artères bronchiques 1
• Pour les ~10% avec saignement de l'artère pulmonaire, l'embolisation de l'artère pulmonaire atteint 88-90% de succès 1
• Récurrence du saignement survient dans 10-55% des cas, avec taux plus élevés dans les malignités 1

Traitement pharmacologique de la dyspnée

Les opioïdes sont les seuls agents pharmacologiques avec preuve suffisante pour la palliation de la dyspnée dans le cancer avancé 4:

• Pour patiente naïve aux opioïdes: morphine 2,5-5 mg PO aux 4 heures ou 1-2,5 mg SC aux 4 heures 3
• Les opioïdes peuvent être utilisés sans causer de dépression respiratoire significative ou altération de l'oxygénation 4
• Éviter la morphine en insuffisance rénale sévère; ajuster la dose selon la fonction rénale 4

Interventions non-pharmacologiques

• Refroidissement du visage, ouverture des fenêtres, utilisation de petits ventilateurs 4
• Entraînement respiratoire et techniques de relaxation pour prévenir les attaques de panique lors de dyspnée paroxystique 4

Gestion de la bradycardie post-arrêt du sotalol

Évaluation cardiaque urgente

• FC de 44-46 bpm est symptomatique (dyspnée marquée, faciès pâle, effort respiratoire) et nécessite évaluation immédiate 5
• ECG urgent pour évaluer le rythme (fibrillation auriculaire connue vs bradycardie sinusale vs bloc AV) 4
• Dosage du BNP ou NT-proBNP pour évaluer contribution cardiaque à la dyspnée 4

Considérations importantes

L'arrêt récent du sotalol (il y a 2 jours) peut avoir causé:

• Bradycardie de rebond ou dysfonction sinusale sous-jacente
• Récurrence de la fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire lente
• La fibrillation auriculaire post-chirurgie pour cancer pulmonaire augmente significativement le risque d'AVC et mortalité à long terme 5

Interventions à éviter

• Ne pas utiliser BiPAP en hémoptysie massive, car la pression positive aggrave le saignement 1
• Cesser immédiatement tous les AINS en raison de leur effet sur la fonction plaquettaire 1
• Arrêter toutes les thérapies de dégagement des voies respiratoires pour permettre la formation de caillots 1
• Arrêter le sérum salé hypertonique aérosolisé s'il est utilisé, car il peut exacerber le saignement 1
• Ne pas se fier uniquement à l'hématocrite comme marqueur isolé de la sévérité du saignement 1

Prise en charge post-intervention

• Admission aux soins intensifs pour surveillance des paramètres de coagulation, hémoglobine, gaz sanguins et saignement continu 1, 2
• Réchauffer activement la patiente et tous les liquides transfusés pour prévenir la coagulopathie induite par l'hypothermie 1
• Débuter la thromboprophylaxie veineuse dès que le saignement est contrôlé 1, 2
• Administrer des antibiotiques pour toute hémoptysie ≥5 mL, car le saignement peut représenter une exacerbation pulmonaire ou infection bactérienne surajoutée 1

Options thérapeutiques pour le cancer pulmonaire sous-jacent

Radiothérapie palliative

• La radiothérapie externe (EBRT) procure une palliation chez ~60% des patients avec cancer pulmonaire non résécable et hémoptysie non massive 1
• L'hémoptysie est le symptôme le mieux pallié (81-86% de soulagement) 1
• La brachythérapie à haut débit de dose combinée avec EBRT offre un meilleur soulagement symptomatique que EBRT seule 1

Chirurgie

• La chirurgie est réservée comme option thérapeutique finale lorsque BAE seule est inefficace, ou pour tumeurs chirurgicalement résécables chez patients stables 1
• La chirurgie pour hémoptysie massive comporte 16% de mortalité, associée à l'aspiration de sang dans le poumon controlatéral et pneumonectomie 1