Препарат выбора при ОКС с подъёмом сегмента ST
При ОКС с подъёмом сегмента ST (ИМпST) препаратами выбора являются двойная антитромбоцитарная терапия (тикагрелор или прасугрел + аспирин) в сочетании с антикоагулянтом (нефракционированный гепарин или эноксапарин), которые должны быть назначены немедленно при постановке диагноза.
Антитромбоцитарная терапия первой линии
Нагрузочные дозы (немедленно при диагностике)
- Тикагрелор 180 мг нагрузочная доза перорально - препарат первого выбора, должен быть назначен как можно раньше, в идеале в машине скорой помощи или приёмном отделении до катетеризации 1, 2
- Прасугрел 60 мг нагрузочная доза перорально - альтернатива тикагрелору при первичном ЧКВ, с доказанным снижением частоты тромбоза стента 3
- Аспирин 75-100 мг перорально - должен быть назначен одновременно с тикагрелором/прасугрелом всем пациентам без противопоказаний 4, 2
Выбор между тикагрелором и прасугрелом
- Тикагрелор и прасугрел превосходят клопидогрел благодаря более быстрому, мощному и предсказуемому антитромбоцитарному эффекту 5, 6
- Клопидогрел используется только при фибринолизе или когда тикагрелор/прасугрел противопоказаны или недоступны 1, 7
- Прасугрел противопоказан пациентам с инсультом/ТИА в анамнезе 3
- У пациентов ≥75 лет прасугрел не рекомендуется из-за повышенного риска кровотечений, за исключением высокого риска (диабет, предшествующий ИМ) 3
- У пациентов <60 кг рассмотрите снижение поддерживающей дозы прасугрела до 5 мг 3
Обязательная антикоагулянтная терапия
При первичном ЧКВ
- Нефракционированный гепарин (НФГ) - рекомендованный антикоагулянт для первичного ЧКВ, вводится в виде болюса с учётом веса с последующей инфузией 1, 2
- Целевое активированное время свёртывания (ACT) 250-300 секунд (HemoTec) или 300-350 секунд (Hemochron) при отсутствии ингибиторов GP IIb/IIIa 1
- Гепарин продолжается во время ЧКВ и прекращается после завершения процедуры при достижении гемостаза 1
При фибринолитической терапии
- Эноксапарин (внутривенно с последующим подкожным введением) предпочтительнее НФГ у пациентов, получающих фибринолитики 4, 2, 7
- НФГ (болюс с учётом веса с последующей инфузией) - альтернатива класса I, уровень B 7
- Антикоагуляция продолжается до реваскуляризации или в течение госпитализации до 8 дней 4, 7
Фибринолитическая терапия (когда первичное ЧКВ недоступно своевременно)
- Фибрин-специфичный агент (тенектеплаза, альтеплаза или ретеплаза) рекомендован при выборе фибринолиза в качестве стратегии реперфузии 2, 7
- Наибольшая польза достигается при введении в течение 6 часов от начала симптомов 7
- Клопидогрел (нагрузочная доза 300 мг для пациентов <75 лет) добавляется к аспирину при фибринолизе, а не тикагрелор/прасугрел 7, 8
Поддерживающая терапия после ЧКВ
- Тикагрелор 90 мг два раза в день в течение 12 месяцев (рекомендация класса I) 4, 1
- Прасугрел 10 мг один раз в день в течение 12 месяцев (5 мг для пациентов <60 кг) 3
- Аспирин 75-100 мг ежедневно бессрочно 4, 1, 2
Дополнительная обязательная терапия
- Высокоинтенсивная статинотерапия как можно раньше с целевым уровнем ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л 4, 2
- Ингибиторы АПФ в течение первых 24 часов у пациентов с сердечной недостаточностью, ФВ ЛЖ <40%, диабетом или передним инфарктом 4, 2
- Бета-блокаторы перорально у пациентов с сердечной недостаточностью и/или ФВ ЛЖ <40% 4, 2
- Антагонисты минералокортикоидных рецепторов при ФВ <40% и сердечной недостаточности или диабете 4, 2
Критические ошибки, которых следует избегать
- Не используйте фондапаринукс в качестве единственного антикоагулянта во время ЧКВ - повышает риск тромбоза катетера и требует дополнительного НФГ 2, 7
- Не переключайтесь между эноксапарином и НФГ в острой фазе - увеличивает риск кровотечений 1
- Не используйте клопидогрел вместо тикагрелора/прасугрела при первичном ЧКВ - клопидогрел резервируется для пациентов с фибринолизом 1, 7
- Избегайте внутривенных бета-блокаторов у пациентов с гипотензией, острой сердечной недостаточностью, AV-блокадой или выраженной брадикардией 4
- Не прекращайте прасугрел/тикагрелор преждевременно - увеличивает риск последующих сердечно-сосудистых событий, особенно в первые недели после ОКС 3