Ведение пациентов с изменениями на ЭКГ и поражением артерий на КАГ
Пациенты с изменениями на ЭКГ и подтвержденным поражением коронарных артерий на ангиографии требуют немедленной двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин + клопидогрел), антикоагуляции и ранней инвазивной стратегии в течение 12-24 часов для снижения смертности и повторного инфаркта миокарда. 1, 2
Немедленная медикаментозная терапия
При подтверждении острого коронарного синдрома с изменениями на ЭКГ и поражением артерий необходимо:
- Двойная антитромбоцитарная терапия: Аспирин 75-325 мг немедленно плюс клопидогрел (нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг ежедневно) 1, 3
- Антикоагуляция: Низкомолекулярный гепарин или нефракционированный гепарин следует начать немедленно и продолжать до ангиографии 1
- Ингибиторы GP IIb/IIIa: Показаны пациентам с повышенным тропонином, особенно при планировании чрескожного коронарного вмешательства 1
- Бета-блокаторы: Начать при отсутствии противопоказаний (гипотония, брадикардия, острая сердечная недостаточность) 1
- Нитраты: Сублингвально или внутривенно при сохраняющейся боли в груди 1
Важно отметить, что пациенты с повышенным тропонином получают специфическую пользу от низкомолекулярного гепарина и блокаторов GP IIb/IIIa, в то время как у пациентов без повышения тропонина такая польза не наблюдалась 1.
Стратификация риска на основе ЭКГ
Характер изменений на ЭКГ определяет прогноз и срочность инвазивного вмешательства:
Признаки очень высокого риска (немедленная ангиография):
- Депрессия сегмента ST ≥0,5 мм в двух или более смежных отведениях указывает на высокий риск последующих сердечных событий 1, 2
- Транзиторная элевация сегмента ST во время симптомов, которая разрешается спонтанно или после нитратов, указывает на тяжелую ишемию 1
- Новая или предполагаемая новая блокада ножки пучка Гиса связана с наивысшим риском смерти 1, 4
- Депрессия ST в ≥3 отведениях с максимальной депрессией ≥0,2 мВ увеличивает вероятность инфаркта в 3-4 раза 1, 2
Признаки высокого риска (инвазивная стратегия в течение 12-24 часов):
- Глубокая симметричная инверсия зубца T (≥2 мм) в прекордиальных отведениях часто указывает на критический стеноз передней нисходящей артерии 1, 2, 4
- Динамические изменения ST-T при непрерывном мониторинге, даже бессимптомные 1
- Патологические зубцы Q могут указывать на предшествующий инфаркт и значительное поражение коронарных артерий 2
Градиент риска:
Пациенты с депрессией сегмента ST имеют более высокий риск по сравнению с изолированной инверсией зубца T, которая в свою очередь несет более высокий риск, чем нормальная ЭКГ при поступлении 1. Годовая частота смерти или нового инфаркта составляет 16,3% при отклонении ST ≥0,5 мм по сравнению с 6,8% при изолированных изменениях зубца T 2.
Сроки инвазивной стратегии
Немедленная коронарная ангиография (в течение 2 часов) показана при: 1, 2
- Рефрактерной стенокардии, несмотря на медикаментозную терапию
- Гемодинамической нестабильности или кардиогенном шоке
- Жизнеугрожающих желудочковых аритмиях
- Механических осложнениях инфаркта миокарда
- Продолжающейся ишемии миокарда с нарушениями локальной сократимости на эхокардиографии
Ранняя инвазивная стратегия (12-24 часа) показана при: 1, 2
- Повышенном уровне тропонина
- Динамических изменениях сегмента ST или зубца T
- Депрессии сегмента ST ≥0,5 мм
- Фракции выброса левого желудочка <40%
- Сахарном диабете
- Предшествующем чрескожном коронарном вмешательстве или аортокоронарном шунтировании
Непрерывный мониторинг
Критически важен непрерывный мониторинг ЭКГ в первые 24-48 часов:
- Непрерывный мониторинг ST-сегмента выявляет транзиторные эпизоды изменений ST у 15-30% пациентов с нестабильной коронарной болезнью 1, 2
- Рецидивирующие ишемические эпизоды с депрессией ST встречаются примерно у 27% пациентов в течение первых 24-48 часов 2
- Каждый дополнительный ишемический эпизод с депрессией ST предсказывает увеличение смерти/инфаркта на 25% 2
- При рецидиве симптомов необходимо немедленно записать 12-отведенную ЭКГ и сравнить с записью, полученной после разрешения симптомов 1, 2
Особые соображения при интерпретации ЭКГ
Важные диагностические ловушки:
- Задний инфаркт миокарда может проявляться депрессией сегмента ST в передних прекордиальных отведениях (V1-V3) и/или изолированной элевацией ST в задних грудных отведениях (V7-V9) 2
- Окклюзия огибающей артерии может иметь недиагностическую 12-отведенную ЭКГ 2
- Полностью нормальная ЭКГ не исключает острый коронарный синдром - 1-6% таких пациентов имеют инфаркт миокарда 2, 4
- Около 5% пациентов с нестабильной стенокардией могут иметь полностью нормальную ЭКГ даже во время симптомов 4
Альтернативные причины изменений ЭКГ, которые необходимо исключить: 2, 5
- Аневризма левого желудочка
- Перикардит или миокардит
- Вазоспастическая стенокардия (Принцметала)
- Кардиомиопатия такоцубо
- Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
- События центральной нервной системы
- Медикаменты (трициклические антидепрессанты, фенотиазины)
Роль биомаркеров
Сердечные тропонины являются критически важными для стратификации риска и выбора терапии:
- Повышение тропонина связано как с риском (ре)инфаркта, так и с сердечной смертью 1
- Риск коррелирует со степенью повышения тропонина 1
- Прогностическая важность тропонина независима от изменений ЭКГ 1
- Измерения следует проводить при поступлении и повторно через 6-12 часов (или через 1-3 часа при использовании высокочувствительных анализов) 1, 2
- Результаты тропонина должны быть доступны в течение 60 минут 2
Прогностическое значение
Прогностическая информация от паттернов ЭКГ остается независимым предиктором смерти даже после корректировки на клинические данные и измерения сердечных биомаркеров 1, 2. До 25% пациентов с NSTEMI и повышенными сердечными биомаркерами могут развить Q-волновой инфаркт миокарда во время госпитализации 1, 2.
Ключевые предостережения
- Сравнение с предыдущими ЭКГ, если доступно, чрезвычайно ценно, особенно у пациентов с сопутствующей сердечной патологией, такой как гипертрофия левого желудочка или известная коронарная болезнь 1, 4
- Определенные группы пациентов (пожилые, диабетики, женщины) чаще имеют атипичные симптомы и недиагностические ЭКГ 2, 4
- Нормальная ЭКГ во время боли в груди не исключает нестабильную стенокардию и не должна создавать ложную уверенность при высоком клиническом подозрении 4
- Стандартная ЭКГ в покое не отражает адекватно динамическую природу коронарного тромбоза и ишемии миокарда - почти две трети всех ишемических эпизодов при нестабильной коронарной болезни являются бессимптомными 1