What are the expected electrocardiogram (ECG) changes and the most likely affected coronary artery in a patient presenting with symptoms suggestive of acute coronary syndrome, particularly non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) or unstable angina?

Изменения ЭКГ и пораженные артерии при остром коронарном синдроме

При остром коронарном синдроме без стойкого подъема сегмента ST наиболее надежными электрокардиографическими признаками являются депрессия сегмента ST ≥1 мм в двух или более смежных отведениях и инверсия зубца T >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R, при этом конкретная пораженная артерия определяется по локализации изменений на ЭКГ. 1

Основные ЭКГ-изменения при NSTE-ACS

Депрессия сегмента ST

• Горизонтальная или нисходящая депрессия ST ≥0.5 мм в ≥2 смежных отведениях является высокоспецифичным признаком острой ишемии миокарда 1
• Депрессия ST >1 мм (0.1 мВ) в двух или более смежных отведениях в соответствующем клиническом контексте настоятельно указывает на острый коронарный синдром 1
• Депрессия ST обычно отражает субэндокардиальную ишемию вследствие частичной окклюзии эпикардиальной артерии 2

Инверсия зубца T

• Инвертированные зубцы T >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R указывают на острую ишемию, хотя этот признак менее специфичен 1
• Глубокая симметричная инверсия зубцов T (≥2 мм) в передних грудных отведениях часто связана со значительным стенозом проксимальной части передней нисходящей артерии 1
• Пациенты с выраженной инверсией T в прекордиальных отведениях часто имеют гипокинезию передней стенки и находятся в группе высокого риска 1

Транзиторный подъем сегмента ST

• Преходящий подъем ST может наблюдаться при остром коронарном синдроме, особенно при стенокардии Принцметала 1
• Транзиторные изменения ST во время болевого приступа убедительно свидетельствуют об ишемии 3

Неспецифические изменения

• Неспецифические изменения ST-T (отклонение ST <0.5 мм или инверсия T ≤2 мм) менее диагностически значимы 1, 3
• Эти изменения требуют клинической корреляции с симптомами, биомаркерами и серийными ЭКГ 3

Локализация изменений и пораженные артерии

Передняя стенка (отведения V1-V4, I, aVL)

• Передняя нисходящая артерия (LAD) - наиболее вероятная пораженная артерия при изменениях в передних грудных отведениях 1
• Глубокая симметричная инверсия T в V1-V4 специфична для критического стеноза проксимальной LAD 1
• Изменения в отведениях I и aVL также указывают на поражение LAD 1

Нижняя стенка (отведения II, III, aVF)

• Правая коронарная артерия (ПКА) или огибающая артерия - вероятные пораженные сосуды 1
• Необходимо оценить правые грудные отведения (V4R-V6R) для выявления вовлечения правого желудочка 1

Боковая стенка (отведения I, aVL, V5-V6)

• Огибающая артерия (LCx) - наиболее вероятная пораженная артерия 1
• Острый инфаркт вследствие окклюзии огибающей артерии может проявляться неинформативной стандартной 12-отведенческой ЭКГ 1

Задняя стенка

• Изолированная депрессия ST ≥0.5 мм в отведениях V1-V3 может указывать на окклюзию огибающей артерии с истинным задним инфарктом 1
• Необходимо снять задние отведения (V7-V9) при подозрении на окклюзию огибающей артерии 1
• Подъем ST в задних отведениях квалифицирует пациента для острой реперфузионной терапии как при STEMI 1

Критические диагностические ловушки

Нормальная ЭКГ не исключает ОКС

• Полностью нормальная ЭКГ не исключает возможность острого коронарного синдрома 1
• В нескольких исследованиях около 5% пациентов с нормальной ЭКГ, выписанных из отделения неотложной помощи, в конечном итоге имели острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию 1
• Около 1-6% пациентов с нормальной ЭКГ и болью в груди в конечном итоге имеют инфаркт миокарда 1

Необходимость серийных ЭКГ

• Идеально получить запись ЭКГ во время симптомов и сравнить с записью после разрешения симптомов 1
• Сравнение с предыдущей ЭКГ, если доступна, ценно, особенно у пациентов с сопутствующей патологией сердца 1, 3

Альтернативные причины изменений ST-T

• Гипертрофия левого желудочка, блокада ножек пучка Гиса, кардиомиопатии могут вызывать вторичные изменения реполяризации 4
• Пациенты с блокадой ножек пучка Гиса и болью в груди находятся в группе наивысшего риска неблагоприятных исходов 4
• Перикардит, тромбоэмболия легочной артерии, синдром Такоцубо могут имитировать изменения ОКС 1, 4
• Трициклические антидепрессанты вызывают глубокую инверсию зубца T 1, 4

Алгоритм диагностики

1. Немедленная ЭКГ в течение 10 минут от поступления 5
2. Оценка изменений ST-T:
   • Депрессия ST ≥1 мм в ≥2 смежных отведениях → высокий риск NSTE-ACS 1
   • Глубокая инверсия T (≥2 мм) в прекордиальных отведениях → подозрение на критический стеноз проксимальной LAD 1
   • Изолированная депрессия ST в V1-V3 → снять задние отведения V7-V9 для исключения окклюзии LCx 1
3. Измерение тропонина немедленно и серийно для различения NSTEMI и нестабильной стенокардии 1, 3
4. Серийные ЭКГ при изменении симптомов для выявления динамических изменений 1, 3
5. Сравнение с предыдущими ЭКГ для выявления новых изменений 1, 4