Гепарин при ОКС с подъёмом ST у пациентов на варфарине с МНО ≥2,5
При ОКС с подъёмом сегмента ST у пациентов, принимающих варфарин с МНО ≥2,5, которым планируется стентирование коронарных артерий, дополнительное введение гепарина не рекомендуется из-за неприемлемо высокого риска кровотечений.
Обоснование решения
Риск кровотечений при комбинированной терапии
- Пациенты на варфарине с терапевтическим МНО уже имеют адекватную антикоагуляцию, и добавление гепарина значительно увеличивает риск кровотечений 1, 2
- Исследования показывают, что пациенты с ОКСпST на варфарине, подвергающиеся первичному ЧКВ, имеют двукратно повышенный риск кровотечений (30,4% против 14,2% в контрольной группе) 3
- Тройная антитромботическая терапия (варфарин + аспирин + клопидогрел) ассоциирована с 3-4-кратным увеличением риска фатальных и нефатальных кровотечений по сравнению с монотерапией аспирином 1
Рекомендации по управлению антикоагуляцией
Перед процедурой:
- Не начинайте дополнительную антикоагулянтную терапию гепарином, пока МНО не снизится до <2,0 1, 2
- При супратерапевтическом МНО, неприемлемо высоком риске кровотечения или необходимости экстренного хирургического вмешательства рассмотрите реверсию варфарина витамином К или свежезамороженной плазмой 1, 2
Во время процедуры:
- Если МНО находится в терапевтическом диапазоне (2,0-3,0), это обеспечивает достаточную антикоагуляцию для процедуры 1
- Антиагрегантная терапия должна быть начата даже у пациентов с терапевтическим МНО, особенно если планируется имплантация стента 1, 2
Альтернативная стратегия при необходимости дополнительной антикоагуляции
Если клиническая ситуация требует дополнительной антикоагуляции во время процедуры (например, МНО <2,0):
- Рассмотрите использование бивалирудина вместо гепарина, так как он может иметь более предсказуемый профиль безопасности 4
- Используйте минимально эффективные дозы антикоагулянтов 1, 2
Послепроцедурное управление
После имплантации стента:
- Целевое МНО должно быть 2,0-2,5 (предпочтительно нижняя граница диапазона) при тройной терапии 1
- Используйте низкие дозы аспирина (75-81 мг/сутки) 1, 2
- Добавьте клопидогрел 75 мг/сутки 1, 2
- Обязательно назначьте ингибитор протонной помпы для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений 2, 5
Длительность тройной терапии:
- Минимизируйте продолжительность тройной терапии до необходимого минимума (максимум 6 месяцев для большинства пациентов, 1 месяц при очень высоком риске кровотечений) 2
- После завершения тройной терапии переходите на двойную терапию (варфарин + аспирин или клопидогрел) 2
Важные предостережения
- Не добавляйте гепарин автоматически - оцените текущее МНО и риск кровотечений перед любой дополнительной антикоагуляцией 1, 2
- Избегайте избыточного дозирования - даже при использовании гепарина у пациентов без варфарина, избыточное дозирование (>60 ЕД/кг болюс или >12 ЕД/кг/ч инфузия) значительно увеличивает риск кровотечений 6
- Тщательный мониторинг - пациенты на варфарине, подвергающиеся ЧКВ, требуют особенно внимательного наблюдения за признаками кровотечений 2, 3
- Пожилые пациенты и женщины - эти группы имеют повышенный риск избыточного дозирования антикоагулянтов и кровотечений 6