What anticoagulant should replace heparin in a patient with HIT undergoing stent placement on Warfarin (warfarin) with an elevated INR?

Замена гепарина при гепарин-индуцированной тромбоцитопении у пациента со стентом на варфарине с повышенным МНО

При гепарин-индуцированной тромбоцитопении у пациента, требующего стентирования и уже получающего варфарин с повышенным МНО, немедленно прекратите весь гепарин и начните аргатробан в терапевтической дозе, не дожидаясь лабораторного подтверждения. 1, 2

Немедленные действия

• Прекратите все формы гепарина (внутривенный, подкожный, промывание катетеров гепарином) немедленно при подозрении на ГИТ 1, 2, 3
• Начните аргатробан без промедления, даже до получения результатов анализа на антитела к PF4, если клиническая вероятность средняя или высокая 2, 3, 4
• Никогда не используйте низкомолекулярные гепарины (НМГ) - они перекрестно реагируют с антителами ГИТ в 80-90% случаев 2

Почему аргатробан - препарат выбора

Аргатробан является предпочтительным антикоагулянтом первой линии для пациентов с ГИТ, требующих стентирования, по следующим причинам 1, 2, 5:

• Прямой ингибитор тромбина с коротким периодом полувыведения, позволяющий быстрое титрование 4
• Одобрен FDA для профилактики и лечения тромбоза у пациентов с ГИТ, проходящих чрескожное коронарное вмешательство 5
• Снижает риск нового тромбоза на 71% по сравнению с простой отменой гепарина (ОР 0,29) 1
• Метаболизируется печенью, что делает его единственным вариантом при тяжелой почечной недостаточности 2, 4

Дозирование и мониторинг аргатробана

Начальная доза:

• Стандартная доза: 2 мкг/кг/мин в виде непрерывной внутривенной инфузии 2, 4
• При печеночной недостаточности, сердечной недостаточности или после кардиохирургии: снизьте до 0,5 мкг/кг/мин 1, 2

Мониторинг:

• Целевое АЧТВ: 1,5-3 раза от исходного (но держите АЧТВ <100 секунд) 1, 2, 3
• Проверяйте АЧТВ через 2 часа после начала инфузии и через 2 часа после каждого изменения дозы 2, 3
• Альтернативный мониторинг с помощью времени свертывания экарина или разведенного тромбинового времени (целевой уровень 0,5-1,5 мкг/мл) предпочтителен, если доступен 1, 2

Критическая проблема: управление повышенным МНО на варфарине

Аргатробан значительно повышает МНО, что усложняет интерпретацию 1:

• МНО >4 часто встречается при комбинированной терапии аргатробан/варфарин и не указывает на терапевтическую антикоагуляцию варфарином 1
• 21% пациентов с МНО >3,0 при получении обоих препаратов имели субтерапевтическое МНО через 4 часа после отмены аргатробана 1
• Риск тромбоза превышает риск кровотечения даже при МНО >4 во время комбинированной терапии - в одном исследовании 5 пациентов развили новый тромбоз при МНО >4, но только у 1 было большое кровотечение 6

Переход от аргатробана к варфарину

Поскольку пациент уже получает варфарин с повышенным МНО 1:

1. Продолжайте аргатробан до восстановления количества тромбоцитов >150 000/мкл 1, 2, 4
2. Поддерживайте комбинированную терапию минимум 5 дней 1
3. Для оценки эффекта варфарина: временно прекратите аргатробан и измерьте МНО через 4 часа 1
4. Если МНО в терапевтическом диапазоне (2,0-3,0) после прекращения аргатробана, продолжайте только варфарин 1
5. Если МНО субтерапевтическое, возобновите аргатробан и продолжайте комбинированную терапию 1

Альтернативные варианты (если аргатробан недоступен)

Бивалирудин является приемлемой альтернативой для чрескожного коронарного вмешательства 1, 3, 4:

• Еще более короткий период полувыведения (20-30 минут) 4
• Полезен для процедур, требующих короткодействующей антикоагуляции 4
• Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина <30 мл/мин) 4

Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) могут рассматриваться для менее тяжелых случаев 1:

• Ривароксабан 15 мг 2 раза в день до дня 21 (или восстановления тромбоцитов), затем 20 мг в день 1
• Предпочтителен для пациентов без жизнеугрожающего или функционального тромбоза 1
• Инъекционные антикоагулянты предпочтительны в более тяжелых случаях 1

Продолжительность терапии

• Минимум 4 недели для изолированной ГИТ без тромбоза 1, 2
• Минимум 3 месяца для ГИТ с тромбозом 1, 2, 4
• ГИТ считается обратимым провоцирующим фактором риска для венозной тромбоэмболии 1

Критические ошибки, которых следует избегать

• Никогда не используйте варфарин в одиночку в острой фазе ГИТ - он может способствовать прогрессированию венозного тромбоза до гангрены или вызвать некроз кожи 1, 2, 4
• Не переходите на НМГ - это опасное заблуждение, так как НМГ перекрестно реагирует с антителами ГИТ 2
• Не давайте переливание тромбоцитов, если нет жизнеугрожающего кровотечения или процедуры с высоким риском кровотечения 1, 2, 3
• Не откладывайте отмену гепарина в ожидании результатов анализа на антитела - тромботический риск немедленный и тяжелый 2, 4
• Не используйте профилактические дозы альтернативных антикоагулянтов - терапевтические дозы обязательны даже без документированного тромбоза 2, 4