What should be used to replace heparin in a patient diagnosed with heparin-induced thrombocytopenia (HIT)?

Замена гепарина при гепарин-индуцированной тромбоцитопении

Немедленные действия

При подозрении на гепарин-индуцированную тромбоцитопению (ГИТ) необходимо немедленно прекратить все формы гепарина и начать терапевтические дозы альтернативного антикоагулянта, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза. 1, 2, 3

• Прекратите все формы гепарина, включая гепариновые промывки и гепарин-покрытые катетеры 1, 3
• Начните альтернативный антикоагулянт в терапевтических дозах немедленно, даже при отсутствии тромбоза, так как риск тромботических осложнений составляет 30-50% без лечения 1, 2, 4
• Не используйте профилактические дозы - требуются только терапевтические дозы 1, 2, 3

Препараты выбора для замены гепарина

Аргатробан (первая линия в большинстве случаев)

Аргатробан является предпочтительным препаратом первой линии, особенно при почечной недостаточности, так как он метаболизируется печенью. 1, 2, 5

• Стандартная доза: 2 мкг/кг/мин в виде непрерывной внутривенной инфузии 1, 2, 5
• Сниженная доза (0,5 мкг/кг/мин) при умеренной печеночной недостаточности (Child-Pugh B), сердечной недостаточности, полиорганной недостаточности или после кардиохирургии 1, 2, 4
• Мониторинг АЧТВ каждые 2 часа в начале, целевое значение 1,5-3 раза от исходного 1, 2, 5
• Преимущества: короткий период полувыведения, быстрая титрация, единственный вариант при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина <30 мл/мин) 1, 2, 3

Бивалирудин (альтернатива аргатробану)

• Еще более короткий период полувыведения (20-30 минут), полезен при процедурах, требующих короткодействующей антикоагуляции 1, 2, 3
• Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина <30 мл/мин) 2, 3
• Предпочтителен при тяжелой печеночной недостаточности (Child-Pugh C) 1, 3

Данапароид

• Требует мониторинга анти-Ха активности со специфической калибровочной кривой 1, 3
• Не рекомендуется в качестве первой линии при тяжелой почечной недостаточности 1
• Профилактические дозы не рекомендуются - необходимы лечебные внутривенные дозы 1

Фондапаринукс

• Подходит для стабильных пациентов без тяжелой почечной или печеночной недостаточности 1, 3
• Не требует специфического мониторинга 1, 3
• Простота использования оправдывает его применение в качестве первой линии у стабильных пациентов 1

Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК)

Для стабильных пациентов без жизнеугрожающего тромбоза ПОАК являются приемлемой альтернативой после начальной стабилизации. 1, 2, 4

• Ривароксабан: наиболее изученный ПОАК при ГИТ, 15 мг 2 раза в день до 21 дня (или восстановления тромбоцитов >150×10⁹/л), затем 20 мг 1 раз в день 2, 4
• Апиксабан: приемлемая альтернатива, 5 мг 2 раза в день, продемонстрировал безопасность в небольших сериях случаев 2, 4
• Преимущества: пероральный прием, не требуется мониторинг АЧТВ, ниже стоимость 4

Алгоритм выбора препарата

При тяжелой ГИТ (массивная ТЭЛА, обширный тромбоз, венозная гангрена, коагулопатия потребления):

• Аргатробан или бивалирудин с строгим биологическим мониторингом 1, 2, 3

При тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина <30 мл/мин):

• Только аргатробан (единственный вариант) 1, 2, 3

При тяжелой печеночной недостаточности (Child-Pugh C):

• Бивалирудин, данапароид или фондапаринукс 1, 3
• Аргатробан противопоказан 1

Для стабильных пациентов без тяжелой органной недостаточности:

• Фондапаринукс или ПОАК (ривароксабан, апиксабан) могут быть предложены в качестве первой линии благодаря простоте использования 1, 2, 4

Переход на пероральную антикоагуляцию

Не начинайте варфарин до восстановления количества тромбоцитов >150×10⁹/л, так как антагонисты витамина К могут вызвать венозную гангрену конечностей при острой ГИТ. 1, 2, 4

• Перекрывайте парентеральный антикоагулянт с пероральным препаратом минимум 5 дней 2, 3, 4
• ПОАК являются приемлемыми альтернативами варфарину для длительной антикоагуляции 2, 3, 4

Продолжительность терапии

• Изолированная ГИТ (без тромбоза): минимум 4 недели 1, 2
• ГИТ с тромбозом: минимум 3 месяца 1, 2, 4

Критические ошибки, которых следует избегать

• Не переливайте тромбоциты - это может усугубить тромбоз 2, 3
• Не используйте низкомолекулярный гепарин (НМГ) - перекрестная реактивность составляет 80-90% 2
• Не откладывайте прекращение гепарина в ожидании результатов анализа на антитела 1, 2, 3
• Не используйте профилактические дозы альтернативных антикоагулянтов - требуются терапевтические дозы даже без документированного тромбоза 1, 2, 3
• Не начинайте варфарин в острой фазе до восстановления тромбоцитов 1, 2, 4