Is ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) useful for treating cholangitis in an elderly patient with sepsis due to a biliary infection?

ERCP es Altamente Útil y Esencial para el Tratamiento de la Colangitis

La ERCP es el tratamiento de elección para la descompresión biliar en pacientes con colangitis aguda moderada a severa, con tasas de éxito superiores al 90% y debe realizarse dentro de las primeras 24-48 horas del diagnóstico. 1, 2

Indicaciones Basadas en la Severidad

La ERCP urgente (≤24 horas) es mandatoria en colangitis moderada a severa, especialmente en pacientes ancianos con sepsis biliar, ya que reduce significativamente la mortalidad y la estancia hospitalaria. 1, 3

• En colangitis severa (Grado III), el drenaje biliar intervencionista temprano es esencial para la supervivencia 2
• En colangitis moderada (Grado II), la descompresión temprana dentro de 24 horas reduce significativamente la mortalidad a 30 días 2
• La tasa de éxito de la ERCP supera el 90% con tasas de eventos adversos cercanas al 5% y mortalidad inferior al 1% 2, 4

Capacidades Terapéuticas de la ERCP

La ERCP permite múltiples intervenciones terapéuticas simultáneas:

• Esfinterotomía endoscópica con extracción de cálculos del colédoco (éxito en 80-95% de casos) 4
• Colocación de stent biliar plástico o drenaje nasobiliar para descompresión inmediata en colangitis severa 4, 1
• Ambos métodos de drenaje (stent vs nasobiliar) son igualmente efectivos, aunque los stents pueden asociarse con menos molestias post-procedimiento 1

Consideraciones Especiales en Pacientes Ancianos con Sepsis

En pacientes ancianos con sepsis biliar, la ERCP urgente exitosa es mandatoria para un pronóstico favorable. 3

• Los pacientes muy ancianos (≥81 años) pueden requerir procedimientos secuenciales: drenaje biliar transitorio inicial seguido de remoción de cálculos en sesiones diferentes 3
• La esfinterotomía es vital en colangitis ascendente, ya que previene el reflujo de bilis hacia el sistema biliar intrahepático 5
• La tasa de complicaciones mayores de la esfinterotomía aumenta significativamente en ancianos (hasta 19% con mortalidad de 7.9%), pero esto no contraindica el procedimiento cuando hay colangitis severa 4

Manejo Inicial Antes de ERCP

Siempre estabilizar primero con manejo médico mientras se prepara la ERCP urgente:

• Administrar antibióticos de amplio espectro dentro de 1 hora si hay shock séptico, o dentro de 4-6 horas en casos menos severos 2
• Regímenes recomendados: cefalosporinas de 4ta generación, piperacilina/tazobactam, imipenem/cilastatina, meropenem o ertapenem 1, 2
• Reanimación con líquidos y corrección de coagulopatía 6

Jerarquía de Drenaje Biliar

Algoritmo de decisión para drenaje biliar:

1. Primera línea: ERCP (éxito >90%, mortalidad <1%) 2, 4
2. Segunda línea: Drenaje biliar transhepático percutáneo (PTBD) solo si ERCP falla o no es factible 1, 2, 7
3. Última opción: Drenaje quirúrgico abierto solo cuando el drenaje endoscópico o percutáneo está contraindicado o no tiene éxito 1

Riesgos de No Realizar ERCP

No realizar ERCP en pacientes con colangitis y obstrucción biliar aumenta dramáticamente la mortalidad. 1

• En colangitis supurativa con signos de sepsis, el tratamiento antibiótico solo es insuficiente para lograr remisión médica 5
• La mortalidad se aproxima al 100% sin alivio endoscópico o quirúrgico de la obstrucción 5
• Retrasar el drenaje biliar en colangitis severa aumenta dramáticamente la mortalidad 2

Trampas Comunes a Evitar

Errores críticos que aumentan la morbimortalidad:

• No realizar esfinterotomía en colangitis supurativa puede contribuir al reflujo de bilis y peores resultados 5
• Intentar PTBD como terapia de primera línea cuando ERCP es factible expone a complicaciones innecesarias (peritonitis biliar, hemobilia, neumotórax, abscesos hepáticos) 2, 7
• No iniciar antibióticos dentro del marco temporal apropiado (1 hora para shock séptico) aumenta el riesgo de mortalidad 2
• Usar ERCP solo para diagnóstico sin intervención terapéutica en presencia de obstrucción documentada 4

Limitaciones y Riesgos de ERCP

Aunque ERCP es el estándar de oro, tiene riesgos inherentes:

• Complicaciones mayores en 4-5.2% de casos: pancreatitis, colangitis, hemorragia, perforación 4
• Riesgo de mortalidad de 0.4% 4
• Estos riesgos deben sopesarse contra los beneficios, pero en colangitis aguda con sepsis, los beneficios superan ampliamente los riesgos 4

Alternativas Emergentes

El drenaje biliar guiado por ultrasonido endoscópico (EUS) ha surgido como alternativa viable después de fallo de acceso por ERCP, aunque requiere mayor estandarización. 2