Indicações de VNI em Paciente com DPOC
A ventilação não invasiva (VNI) deve ser iniciada em pacientes com exacerbação aguda de DPOC que apresentam acidose respiratória (pH <7,35) persistente após tratamento médico máximo com oxigenoterapia controlada. 1, 2, 3
Critérios Específicos para Início da VNI
Indicação Primária (Evidência Forte)
- pH <7,35 (H+ >45 nmol/l) após tratamento inicial otimizado é a indicação mais forte, com redução comprovada de mortalidade e taxas de intubação 1
- A faixa de pH 7,25-7,35 representa o "ponto ideal" onde a VNI demonstra maior benefício 1, 2
- PaCO₂ >45 mmHg (>6 kPa) deve estar presente confirmando hipercapnia 4, 5
Momento de Iniciar
- Inicie VNI precocemente assim que a acidose respiratória for documentada, antes que acidose grave se desenvolva 4, 6
- Obtenha gasometria arterial antes de iniciar VNI para confirmar acidose e hipercapnia 3
- A VNI deve estar disponível 24 horas por dia em todos os hospitais que admitem pacientes com DPOC 1
Benefícios Comprovados da VNI
A VNI reduz significativamente 1, 4:
- Mortalidade hospitalar (RR 0,52; IC 95% 0,35-0,76)
- Necessidade de intubação (RR 0,41; IC 95% 0,33-0,53)
- Pneumonia nosocomial associada à ventilação mecânica
- Tempo de internação (redução média de 3,24 dias)
- Complicações do tratamento (RR 0,38; IC 95% 0,24-0,60)
Contraindicações Absolutas
Não inicie VNI se o paciente apresentar 1, 2:
- Cirurgia facial ou de vias aéreas superiores recente
- Queimaduras ou trauma facial
- Obstrução fixa de vias aéreas superiores
- Vômitos ativos
- Cirurgia gastrointestinal superior recente
- Rebaixamento do nível de consciência que exija intubação imediata
Contraindicações Relativas
Considere cuidadosamente antes de iniciar VNI em 1, 2:
- Disfunção bulbar grave
- Secreções copiosas que não podem ser eliminadas
- Deterioração da consciência (nestes casos, VNI pode ser tentada em ambiente com monitorização rigorosa onde intubação imediata esteja disponível) 7
- Pneumotórax não drenado (drene antes de iniciar VNI) 8, 2
Configurações Iniciais da VNI
Parâmetros de Pressão
- IPAP inicial: 10-15 cmH₂O 2, 3
- EPAP inicial: 4-8 cmH₂O 2, 3
- Mantenha diferença de pressão ≥5 cmH₂O entre IPAP e EPAP 8, 3
- Se pH permanecer <7,35 após 1 hora, aumente IPAP em incrementos de 2-3 cmH₂O 3
Oxigenação
- Meta de SpO₂: 88-92% (evitar retenção de CO₂) 1, 2, 3
- Inicie com FiO₂ 40%, titule conforme necessário 2
- Use máscara Venturi 24% a 2-3 L/min ou cânula nasal 1-2 L/min antes da gasometria 3
Interface
- Inicie com máscara facial completa, transicione para máscara nasal após 24 horas conforme melhora 2
Monitorização e Critérios de Sucesso
Cronograma de Avaliação
- Reavalie gasometria após 30-60 minutos de VNI ou imediatamente se deterioração clínica 3
- Espere melhora precoce em pH, PaCO₂ e PaO₂ dentro de 1 hora, certamente até 4-6 horas 2, 3, 9
Sinais de Sucesso (dentro de 1-4 horas)
- Melhora do pH em direção ao normal 3, 9
- Redução da PaCO₂ 3, 9
- Aumento da PaO₂ 3, 9
- Diminuição da frequência respiratória 3, 9
- Redução da dispneia 3, 9
Duração do Tratamento
- Ventile o máximo de horas possível nas primeiras 24 horas (4-20 horas/dia), permitindo pausas para nebulizações e refeições 3
Falha da VNI e Indicação de Intubação
Considere intubação se 1:
- Falha em melhorar após tentativa inicial de VNI
- Acidose grave persistente (pH <7,25) com deterioração clínica 1, 7
- Rebaixamento progressivo do nível de consciência 7
Pacientes que falham VNI como terapia inicial e recebem ventilação invasiva como resgate apresentam maior morbidade, tempo de internação e mortalidade 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não inicie VNI domiciliar durante internação aguda - reavalie para VNI de longo prazo 2-4 semanas após resolução da exacerbação 8, 3
- Não use diferença de pressão <5 cmH₂O - suporte pressórico inadequado 8, 3
- Não mantenha SpO₂ >92% em pacientes com DPOC - risco de piora da hipercapnia 1, 3
- Não use VNI como substituto de intubação quando esta é claramente mais apropriada 1
- Triagem para apneia obstrutiva do sono deve ser realizada antes de iniciar VNI de longo prazo 8, 3