Manejo de la Poliuria en la Recuperación de Lesión Renal Aguda No Obstructiva
La poliuria durante la fase de recuperación de una lesión renal aguda (LRA) por sepsis y colangitis debe manejarse con una estrategia conservadora de líquidos, enfocándose en mantener la estabilidad hemodinámica sin reposición excesiva de volumen, mientras se monitorea estrechamente el estado hemodinámico, el volumen intravascular y el gasto urinario para evaluar la recuperación renal. 1
Principios Fundamentales del Manejo
Estrategia Conservadora de Líquidos
Evite la reposición agresiva de líquidos una vez que el paciente esté hemodinámicamente estable, ya que la sobrecarga de volumen empeora los resultados y retrasa la recuperación renal 2, 3
La poliuria en la fase de recuperación representa frecuentemente una diuresis fisiológica para eliminar el exceso de líquidos acumulados durante la fase aguda de la LRA 2
El edema intersticial causado por la administración excesiva de líquidos puede retrasar aún más la recuperación renal 2, 3
Monitoreo Hemodinámico Estricto
Monitoree el estado hemodinámico, el volumen intravascular y el gasto urinario cuidadosamente para evaluar la recuperación renal 1
Mida la creatinina sérica, el gasto urinario y el balance de líquidos cada 4-6 horas durante la fase de recuperación 4
Mantenga una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg para asegurar la perfusión renal adecuada 4, 5
Objetivos de Reposición de Líquidos
Evitar Extremos
No reponga líquido mililitro por mililitro con la diuresis poliúrica, ya que esto perpetúa la sobrecarga de volumen 2, 3
Evite la hipovolemia y la hipoperfusión renal que pueden ocurrir si se persigue una eliminación excesiva de líquidos 3, 6
Una vez lograda la estabilización hemodinámica, cambie hacia un balance neutro y luego negativo 2, 3
Evaluación del Estado de Volumen
Evalúe con precisión el estado de volumen antes de decidir la reposición de líquidos 2, 3, 6
Busque signos clínicos de hipovolemia: hipotensión, taquicardia, disminución de la turgencia cutánea, mucosas secas 7
Busque signos de sobrecarga: edema periférico, crepitantes pulmonares, distensión venosa yugular 2
Manejo de Nefrotoxinas Durante la Recuperación
Evitación Continua de Nefrotoxinas
Continúe evitando nefrotoxinas durante la fase de recuperación para prevenir una nueva lesión renal 1
Cada nefrotoxina adicional aumenta las probabilidades de LRA en un 53%; combinar 3 o más nefrotoxinas duplica el riesgo 1, 4
Evite AINEs, aminoglucósidos (a menos que no exista alternativa), medios de contraste, y la combinación de diuréticos, IECAs/ARA-II 1
Ajuste todos los medicamentos de eliminación renal según la TFG disminuida 4
Consideraciones Especiales en Sepsis
Manejo de Antibióticos Nefrotóxicos
Si se requiere vancomicina para SARM u organismos grampositivos resistentes, adminístrela inmediatamente a pesar de la LRA, ya que el beneficio de supervivencia supera el riesgo de nefrotoxicidad 4, 5
Asegure una resucitación adecuada (al menos 30 mL/kg de cristaloides) antes de atribuir el empeoramiento de la función renal a la vancomicina 4, 5
Terapia de Reemplazo Renal
Si se requiere terapia de reemplazo renal (TRR), utilice terapia de reemplazo renal continua (TRRC) en lugar de hemodiálisis intermitente para pacientes hemodinámicamente inestables 4, 5
Inicie TRR solo para indicaciones definitivas: acidosis severa (pH <7.15), hiperkalemia, complicaciones urémicas o sobrecarga de volumen refractaria 4, 5
No inicie TRR únicamente por elevación de creatinina u oliguria sin otras indicaciones definitivas 4, 5
Las tasas de ultrafiltración más altas y los episodios hipotensivos intradialíticos se asocian con mayor riesgo de no recuperación de la función renal 1
Seguimiento Post-LRA
Monitoreo a Largo Plazo
Los pacientes que se recuperan de LRA crítica requieren atención multidisciplinaria enfocada en la recuperación 1
La proteinuria post-LRA se asocia con pérdida futura de la función renal y es una herramienta valiosa de estratificación de riesgo 1
Eduque a los pacientes para evitar AINEs y usar con precaución IECAs, descongestionantes, antivirales, antibióticos y productos herbales 1
Trampas Comunes a Evitar
No confunda la poliuria de recuperación con diabetes insípida o pérdida renal de sal patológica; la poliuria post-LRA es generalmente fisiológica 2
No use bicarbonato de sodio para mejorar la hemodinámica si el pH ≥7.15, ya que no mejora los resultados 4
Evite cristaloides que contengan almidón, ya que son nefrotóxicos y disminuyen la función renal 7
Los cristaloides ricos en cloruro pueden afectar adversamente la función renal; considere soluciones balanceadas 7