What is the appropriate management for a patient with a history of two acute myocardial infarctions (AMI), currently presenting with unstable angina, mild elevation of cardiac enzymes, and no electrocardiographic changes?

Manejo del Paciente con Angina Inestable y Elevación Leve de Enzimas

Este paciente con dos infartos previos, angina inestable actual y elevación enzimática (aunque sin cambios electrocardiográficos) debe ser clasificado como NSTEMI de alto riesgo y requiere hospitalización inmediata en unidad coronaria con monitoreo continuo, terapia antitrombótica dual agresiva (aspirina + clopidogrel con dosis de carga), anticoagulación, y estrategia invasiva temprana con angiografía coronaria. 1

Clasificación Diagnóstica

Este paciente presenta un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (NSTEMI), no angina inestable simple, porque tiene elevación de enzimas cardíacas. 1 La presencia de marcadores bioquímicos elevados indica necrosis miocárdica irreversible, lo que por definición constituye infarto del miocardio. 1

• La ausencia de cambios electrocardiográficos NO excluye NSTEMI; aproximadamente 50% de pacientes con infarto no muestran elevación del ST. 1
• La elevación enzimática, aunque sea leve, clasifica al paciente como NSTEMI en lugar de angina inestable. 1

Estratificación de Riesgo: Alto Riesgo

Este paciente cumple múltiples criterios de alto riesgo que demandan manejo agresivo:

• Infarto post-miocárdico temprano: Angina inestable en paciente con dos infartos previos es criterio de alto riesgo absoluto. 1
• Elevación de troponinas/enzimas: Cualquier elevación por encima del percentil 99 indica alto riesgo. 1
• Angina en reposo: La angina inestable en reposo es criterio de alto riesgo. 1

Los pacientes de alto riesgo tienen indicación de estrategia invasiva temprana, no estrategia conservadora. 1

Manejo Hospitalario Inmediato

Admisión y Monitoreo

• Hospitalización en unidad coronaria con capacidad de monitoreo electrocardiográfico continuo por al menos 24 horas. 1
• Reposo en cama con monitoreo continuo para detección de isquemia y arritmias. 1
• Oxígeno suplementario si saturación <90%, cianosis o dificultad respiratoria. 1

Terapia Antitrombótica Inmediata

Terapia antiplaquetaria dual (obligatoria):

• Aspirina 160-325 mg (masticada, no tragada) inmediatamente si no hay contraindicaciones. 1, 2
• Clopidogrel con dosis de carga de 300 mg, seguido de 75 mg diarios. 1, 3
  • La dosis de carga es esencial para lograr efecto antiplaquetario en horas; sin ella, el efecto se retrasa varios días. 3
  • El estudio CURE demostró reducción del 20% en muerte cardiovascular, infarto o stroke (9.3% vs 11.4%, p<0.001) con clopidogrel + aspirina vs aspirina sola en pacientes con NSTEMI/angina inestable. 3

Anticoagulación:

• Heparina no fraccionada intravenosa O enoxaparina (heparina de bajo peso molecular) por al menos 48 horas o hasta el alta. 1
• La HBPM es al menos tan efectiva y segura como la heparina no fraccionada. 4

Terapia Anti-Isquémica

• Nitroglicerina sublingual seguida de infusión intravenosa para alivio inmediato de isquemia y síntomas persistentes. 1
• Betabloqueadores orales o intravenosos (si no hay contraindicaciones). 1
• Morfina intravenosa (4-8 mg con dosis adicionales de 2 mg cada 5 minutos) si los síntomas no se alivian inmediatamente con nitroglicerina. 1, 2

Estrategia Invasiva Temprana (Obligatoria en Este Paciente)

Este paciente tiene indicación Clase I para estrategia invasiva temprana basado en múltiples criterios de alto riesgo: 1

• Angina post-infarto temprana
• Biomarcadores cardíacos elevados (troponina positiva)
• Historia de infarto previo (dos infartos)

Timing de la Angiografía

• Angiografía coronaria debe realizarse lo antes posible, pero sin urgencia extrema a menos que presente: 1

  • Isquemia severa persistente
  • Arritmias mayores
  • Inestabilidad hemodinámica

• En la mayoría de casos de alto riesgo sin estas complicaciones, la angiografía se realiza dentro de las primeras 24-48 horas. 1

Manejo Post-Angiografía

Si se encuentra enfermedad coronaria significativa: 1

• Continuar aspirina indefinidamente
• Continuar clopidogrel (si no se dio antes de la angiografía, dar dosis de carga)
• Considerar inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa si se realiza intervención coronaria percutánea en paciente de alto riesgo con troponina positiva
• Revascularización (PCI o CABG) según anatomía coronaria

Si se realiza PCI: 1

• Continuar aspirina
• Clopidogrel por duración prolongada (mínimo 12 meses)
• Descontinuar anticoagulación después de PCI no complicada

Si se selecciona CABG: 1

• Descontinuar clopidogrel 5-7 días antes de cirugía electiva
• Continuar aspirina
• Manejo de anticoagulación según protocolo institucional

Terapia de Prevención Secundaria

Todos los pacientes con síndrome coronario agudo deben recibir: 4

• Aspirina a largo plazo (dosis baja)
• Betabloqueadores (especialmente si hubo infarto)
• Estatinas de alta intensidad para reducción agresiva de colesterol
• Inhibidores de la ECA o ARA-II
• Control estricto de presión arterial
• Cesación tabáquica (imperativo)
• Modificación dietética y rehabilitación física

Errores Críticos a Evitar

• No subestimar la gravedad por ausencia de cambios electrocardiográficos; la elevación enzimática define NSTEMI. 1
• No retrasar la terapia antiplaquetaria dual: La dosis de carga de clopidogrel es esencial para efecto rápido. 3
• No seleccionar estrategia conservadora en este paciente de alto riesgo con múltiples criterios para estrategia invasiva. 1
• No olvidar que el infarto post-miocárdico temprano (angina dentro de 60 días post-infarto) es criterio de muy alto riesgo. 1
• No usar monoterapia antiplaquetaria: La terapia dual (aspirina + clopidogrel) es obligatoria en NSTEMI. 1, 3

Consideraciones Especiales

En pacientes con metabolizadores pobres de CYP2C19 (2% de blancos, 4% de negros, 14% de asiáticos), el clopidogrel tiene eficacia reducida. 3 Si se identifica este genotipo, considerar otro inhibidor P2Y12 alternativo. 3